| Resumo: |
O processo diagnóstico na medicina traduz-se por uma complexa interação entre conhecimentos, habilidades e procedimentos técnicos em condições de incerteza. As variáveis que o cercam são inúmeras e de difícil caracterização, dificultando o desenvolvimento de estudos mais aprofundados sobre o processo de elaboração do diagnóstico. O papel da necropsia na avaliação da performance do diagnóstico clínico já está bem demonstrado, sendo geralmente aceito que ela pode ser usada como uma ferramenta para analisar possíveis discrepâncias. A literatura médica vem apresentando com maior freqüência a questão dos erros no cuidado à saúde, e têm proposto que novos estudos são necessários para avaliar os erros diagnósticos e com isto propiciar condições para uma melhora desta questão. Nós propusemos um estudo para verificar a concordância diagnóstica em três fases deste processo, em pacientes do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Analisamos retrospectivamente todos os diagnósticos de trezentos pacientes que faleceram em nosso hospital, sendo cem pacientes para cada ano escolhido para este estudo (1980, 1990 e 2000). Classificamos os diagnósticos em: clínicos iniciais, considerados aqueles de entrada do paciente sem o apoio de exames complementares dentro do hospital; clínicos finais, todos os realizados durante a internação e após o óbito; necroscópicos, todos os diagnósticos elencados no relatório final deste procedimento. Utilizamos três grandes grupos para comparar estas fases: concordância, discordâncias maiores e discordâncias menores. Com estes achados realizamos uma avaliação do processo diagnóstico. As doenças do aparelho circulatório formaram o maior grupo de causas básicas de óbito seguido pelas neoplasias. O percentual de realização de necropsias foi ao redor de 75%. O número total de procedimentos diagnósticos pesquisados aumentou de 236 em 1980 para 366 em 2000, principalmente devido a exames não invasivos como as ultrassonografias e as tomografias. As discrepâncias maiores não apresentaram melhora percentual, mantendo-se estáveis ao redor de 21% no período do estudo.Houve um aumento das concordâncias diagnósticas (de 41 para 55%) confrontando o diagnóstico clínico final e o necroscópico, porém às custas de diminuição das discrepâncias menores. Das variáveis analisadas de idade, gênero, tempo de estadia hospitalar, admissões anteriores, vulnerabilidade, exames comuns, modernos e totais, apenas a de admissões apresentou diferença estatística na comparação de pacientes com discrepâncias maiores em relação aos demais, com p=0,006, tendo o grupo dos demais pacientes uma média maior (de 1,85 x 1,35).A avaliação do processo diagnóstico através da comparação entre o diagnóstico clínico inicial e o clínico final mostrou concordância entre os passos em cerca de 80%. Os casos com discrepâncias maiores à necropsia em relação ao diagnóstico clínico final, apresentaram 90% de concordância entre o diagnóstico clínico inicial e o final. Este achado reforça a tese de que o encerramento prematuro do diagnóstico parece ser o principal fator relacionado com a manutenção destas discrepâncias. O aumento de concordância diagnóstica deu-se, portanto, com a diminuição de discrepâncias menores, sem alteração nas maiores que são aquelas que poderiam ter influenciado no prognóstico do paciente. A disponibilidade de novos exames e tecnologias de ponta não foi suficiente para alterar este quadro. |
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