Avaliação de conceitos, sobrevida e capacidade funcional em pacientes críticos crônicos

• Ano de defesa: 2019
• Autor(a) principal: Nunes, Diego Silva Leite
• Orientador(a): Vieira, Silvia Regina Rios
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Respiração artificial; Traqueostomia; Sobrevida; Mortalidade hospitalar; Custos e análise de custo; Doença crônica; Unidades de terapia intensiva; Epidemiologia; Desempenho físico funcional
• Palavras-chave em Inglês: Critically ill patient; Artificial respiration; Prolonged mechanical ventilation; Tracheostomy; Chronic critical illness; Chronically critically ill patient; Survival; Mortality; Physical functional performance; Costs
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/204294

Introdução: O desenvolvimento da medicina intensiva e a introdução de pacotes de cuidados baseados em evidências têm contribuído para o suporte das falências orgânicas e para o aumento da sobrevida de pacientes críticos, que no passado morreriam por disfunção múltipla orgânica. Concomitantemente, observamos o crescimento da população de pacientes com estado inflamatório persistente e dependente de cuidados intensivos por longos períodos. A doença crítica crônica (DCC) é marcada por piores desfechos hospitalares e funcionais, alto custo e piores desfechos a longo prazo após a alta da unidade de terapia intensiva (UTI). Durante muitos anos, a DCC vem sendo definida pela dependência do suporte ventilatório prolongado: (1) ≥14 dias de ventilação mecânica (VM), (2) ≥21 dias de VM, (3) necessidade de traqueostomia por VM prolongada. Entretanto, recentemente uma nova definição foi desenvolvida com a proposta de ser mais sensível para identificar os pacientes com DCC entre população de pacientes críticos. A nova definição consiste em (4) ≥8 dias de UTI mais uma das seguintes condições: traqueostomia, VM ≥96horas, sepse, lesões graves de pele, acidente vascular encefálico ou traumatismo craniano. Objetivos: Esta tese está constituída por dois estudos. Estudo 1: No primeiro estudo, o objetivo foi avaliar as quatro definições de DCC mais usadas na literatura, incluindo a nova definição recentemente desenvolvida, quanto à capacidade de identificar a população de pacientes críticos crônicos nas internações da UTI. Ainda, no mesmo protocolo de pesquisa, a definição mais atual foi usada para selecionar uma amostra de pacientes com DCC e avaliar a sobrevida e a capacidade funcional em 12 meses após a alta da UTI. Estudo 2: O segundo estudo teve o objetivo de caracterizar a epidemiologia da DCC na população de pacientes atendida pelo sistema público de saúde no Brasil. Materiais e métodos: Estudo 1: Estudo de coorte histórica com seleção de pacientes com as quatro definições mais relevantes de DCC usadas na literatura e avaliação de desfechos hospitalares e ad capacidade preditiva das definições para o desfecho mortalidade. Uma amostra de pacientes com DCC pela definição mais atual foi avaliada por 12 meses para medida da capacidade funcional e sobrevida. Os pacientes foram selecionados em uma base de dados institucional de uma UTI de um hospital privado de alta complexidade. Estudo 2: Estudo de coorte histórica que avaliou uma base de dados do sistema público de saúde do Brasil. Todas internações com passagem pela UTI ocorridas no estado do Rio Grande do Sul foram incluídas. O critério mais atual de DCC foi usado para selecionar os pacientes crônicos e diferenciá-los do grupo de pacientes críticos agudos. Características clínicas, desfechos hospitalares, impacto financeiro e fatores de risco para desenvolver DCC foram avaliados. Resultados e conclusões: Estudo 1: 146 internações com definição de DCC de ≥14 dias de ventilação mecânica (VM), 79 internações com ≥21 dias de VM, 89 internações com definição de DCC por necessidade de traqueostomia por VM prolongada e 494 internações com a definição mais atual de DCC (≥8 dias de UTI mais uma das seguintes condições: traqueostomia, VM ≥96horas, sepse, lesões graves de pele, acidente vascular encefálico ou traumatismo craniano) foram analisadas. As características entre as internações nos quatro grupos de definições de DCC foram semelhantes. Uma mortalidade discretamente menor nas definições de DCC por necessidade de traqueostomia e no critério atual comparada as definições de tempo de VM ≥14 e ≥21 dias (52.8%, 46% e 61%, 65.8%, respectivamente) foi verificada. A especificidade das definições em predizer mortalidade foi semelhante, porém a sensibilidade foi maior usando a definição mais atual (8.6%, 41.7% e 16.2%, 9.5%, respectivamente). Para atender ao segundo objetivo do estudo, 55 pacientes com o critério atual de DCC foram avaliados por 12 meses após a alta da UTI. A capacidade funcional entre três e seis meses após a alta foi significativamente menor comparada ao estado pré internação, tendendo a recuperação funcional em 12 meses. A sobrevida em 12 meses foi de 74.5%. O critério atual de DCC é mais sensível que os até então usados para predizer o principal desfecho desta condição, a mortalidade. Pacientes com DCC apresentam pior desfecho funcional entre três e seis meses após a alta da UTI, mas tendem a retomar a capacidade funcional basal até 12 meses após a alta. Estudo 2: 48.708 internações agudas e 8056 internações com critério de DCC foram incluídas. A prevalência de DCC foi de 16.5%. A mortalidade hospitalar foi maior no grupo de internações crônicas (20.5% e 31.7%, respectivamente) o valor médio por hospitalização também foi maior no grupo de críticos crônicos (R$ 4.157,25 maior que as internações críticas agudas). Internações com origem via emergência (RR 1.67, IC95% 1.51 – 1.85), porte hospitalar médio (RR 1.28, IC95% 1.19 – 1.38), internações clínicas (RR 1.27, IC95% 1.20 – 1.34) e a presença de infecção (RR 5.75, IC95% 5.5 – 6.01) foram fatores de risco para DCC. As faixas etárias com ≥35 anos marcaram maior mortalidade nas internações com DCC em relação às internações críticas agudas. Este estudo confirma que é possível avaliar a epidemiologia da DCC na base de dados do sistema público de saúde brasileiro. Os dados avaliados mostram elevada prevalência de DCC bem como maior mortalidade e maior custo para o sistema de saúde comparada às internações críticas agudas. Infecção, internações clínicas, acesso hospitalar via emergência e internações em hospitais de médio porte foram fatores de risco para DCC. Conclusão da tese: O conjunto dos dados desta tese mostra que o critério recentemente proposto para definir DCC é mais sensível que os anteriormente propostos para identificar o principal desfecho desta população - a mortalidade hospitalar. As características clínicas semelhantes entre os grupos de definições mostram que parece tratar-se dos mesmos pacientes em diferentes fases de evolução temporal da DCC. Os sobreviventes da internação na UTI sofrem declínio da capacidade funcional em até seis meses após a alta, mas tendem a recuperá-la em um ano. Mostramos que é possível avaliar a epidemiologia da DCC em bases de dados do sistema publico de saúde. Este é o primeiro estudo que utilizou a base de dados do sistema de saúde para apresentar a epidemiologia da doença crítica crônica no Brasil. A alta prevalência, com elevada mortalidade e custo maior ao sistema de saúde destacam esta condição como importante problema de saúde pública.