Um estudo de ultrassonografia com avaliação do fluxo sanguíneo cerebral e do desfecho funcional em duas condições neurológicas distintas : hemorragia subaracnóidea e cranioplastia pós craniectomia descompressiva

• Ano de defesa: 2019
• Autor(a) principal: Rynkowski, Carla Bittencourt
• Orientador(a): Bianchin, Marino Muxfeldt
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Hemorragia subaracnóidea; Ultrassonografia doppler transcraniana; Neurocirurgia; Craniectomia descompressiva; Cognição; Circulação cerebrovascular; Nervo óptico; Hipertensão intracraniana
• Palavras-chave em Inglês: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage; Cerebral circulation; Transcranial Doppler; Cerebral autoregulation; Transient hyperemic response test; Cranioplasty; Cerebral hemodynamic; Optic nerve sheath diameter; Cognition and functional recovery
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/196891

Base teórica: A hemorragia subaracnóide (HSA) é uma patologia de morbimortalidade não desprezível e diversos fatores podem impactar no seu prognóstico. A autorregulação cerebral (AC), que pode ser avaliada pelo Doppler transcraniano (DTC), parece ter importante papel na predição desse desfecho. Os pacientes submetidos a cranioplastia (CP) após a craniectomia descompressiva (CD) beneficiam-se não apenas do reparo estético, mas da melhora na hemodinâmica cerebral e no status neurológico. É sugerido que a CP possa cessar o efeito da pressão barométrica externa a que estava sujeita a região cerebral subjacente a falha óssea da CD. A medida do diâmetro da bainha do nervo óptico (DBNO), uma ferramenta não invasiva de estimativa de hipertensão intracraniana (HIC), pode contribuir para esclarecimento desse mecanismo de ação pressórica. Objetivo: Esse estudo tem por objetivo investigar se a avaliação precoce da AC pode predizer desfecho a longo prazo na HSA. Também é estudado o efeito da CP tardia na hemodinâmica cerebral, no status neurológico e na medida do DBNO. Material e Métodos: estudo observacional prospectivo de pacientes atendidos no Hospital Cristo Redentor (Porto Alegre - Brasil) no período de Janeiro de 2016 a Fevereiro de 2017 para avaliação dos pacientes com HSA e no período de Janeiro de 2015 a Abril de 2018 para investigação dos pacientes submetidos a CP. No estudo da HSA foi aplicado teste da resposta hiperêmica transitória (TRHT) para aferir a AC até 72 horas do ictus e avaliado desfecho pela escala de funcionalidade modified Rankin Scale (mRS) em 6 meses do ictus e na alta hospitalar, desenvolvimento de de isquemia cerebral tardia e vasoespasmo sonográfico. No estudo da CP foi avaliada funcionalidade (mRS e Índice de Barthel), cognição (MMSE: Mini-Mental State Examination e ACE-r: Addenbrooke's Cognitive Examination - revised), fluxo sangüíneo cerebral (DTC) e presença de HIC pela estimativa indireta na medida do DBNO com análises antes, em 3 dias e em 3 meses da CP. Resultados: o estudo da HSA incluiu 40 pacientes, sendo 70% mulher e com média de idade 54 ± 12 anos. Pacientes com falha da AC representaram 48% da amostra, tinham idade mais avançada que o grupo da AC preservada (59 ± 13 vs. 50 ± 9, p = 0.012) , pior condição neurológica e clínica inicial (Hunt&Hess 4 or 5: 47.4% vs. 9.5%, p = 0.012; APACHE II physiological score - 12 [5.57-13] vs. 3.5 [3-5], p= 0.001 ) e apresentaram pior desfecho a longo prazo (mRS 4-6: 73.7% vs. 4.7%, p= 0.0001). Após análise multivariada, a falha precoce da AC pelo TRHT, bem como a escala APACHE II fisiológica mais elevada na admissão estiveram associadas a pior desfecho em 6 meses na HSA. Já o estudo da CP incluiu 51 pacientes com média de idade 33 ± 12 anos, sendo 67% homens e a maioria submetidos a CD por traumatismo cranioencefálico (74%). O tempo médio entre a CD e realização da CP foi de 13 ± 16 meses. Três dias após a CP os pacientes apresentaram melhora da cognição em relação ao dia anterior ao procedimento (ACE-r: 48vs. 50points; p= 0.005), melhora da média de velocidade de fluxo no DTC na artéria cerebral média (35.53 ± 11.2 vs. 44.14 ± 14.77 cm/s; p= 0.002) e na carótida interna (26.27 ± 7.35 ± 7.35 vs. 33.07 ± 8.61 cm/s; p= 0.0001) ipsilateral à CP, além da melhora na artéria cerebral posterior (24.25 ± 8.90 vs. 28.59 ± 8.64 cm/s; p= 0.038) e na carótida interna (27.01 ± 6.84 vs. 31.36 ± 6.58 cm/s; p= 0.006) contralateral à CP. A medida do DBNO ipsilateral à CP reduziu em 3 dias comparado ao pré-procedimento (5.79 ± 0.6 vs. 5.44 ± 0.6 mm; p= 0.0001), bem como nos 3 meses após a CP (5.79 ± 0.6 vs. 5.37 ± 0.6 mm; p= 0.0001). Em 3 meses da CP também foi observada melhora funcional comparado ao basal (Índice de Barthel: 79.32 ± 30.14 vs. 86.08 ± 29.44; p= 0.022 e mRS : 2.16 ± 1.50 vs. 1.76 ± 1.37; p= 0.002) e melhora cognitiva (MMSE: 18.87 ± 9.64 vs. 19.73 ± 9.16; p= 0.008 e ACE-r: 48.47± 29,64 vs. 55.86 ± 30,40 pontos; p= 0.0001). Conclusão: no estudo da HSA, a falha precoce da AC e a escala APACHE II fisiológica mais elevada na admissão foram preditores independentes de pior desfecho a longo prazo na HSA. No estudo da CP foi observado que a CP, mesmo que tardia, melhora o status neurológico, o fluxo cerebral e a pressão intracraniana.