Desenvolvimento e validação de um modelo de predição de probabilidade de morte no pós-operatório e o impacto de sua incorporação na deterioracão clínica no pós-operatório

• Ano de defesa: 2019
• Autor(a) principal: Gutierrez, Cláudia de Souza
• Orientador(a): Stefani, Luciana Paula Cadore
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Fatores de risco; Medição de risco; Complicações pós-operatórias; Período pós-operatório; Mortalidade; Estudo de validação; Prognóstico
• Palavras-chave em Inglês: Perioperative risk; Risk scores; Prognostic models; Postoperative mortality; Postoperative complications
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/202762

A estratificação do risco de morte e complicações no período perioperatório ainda é um desafio aos profissionais de diferentes áreas ligadas à assistência do paciente cirúrgico. Modelos prognósticos e escores de risco devem ser acurados na predição do desfecho, validados em diferentes populações, analisados quanto a sua calibração e periodicamente atualizados. Embora existam diferentes escores e modelos descritos na literatura, não há instrumento validado e de aplicabilidade clínica factível na população brasileira. A presente tese teve como objetivo suprir essa lacuna na área da pesquisa voltada ao paciente cirúrgico e resultou na construção de um modelo de risco nacional, na sua subsequente validação e comparação com outros modelos existentes e na desafiadora implementação na prática clínica. Para a construção do modelo inicial, utilizamos dados de mais de 13.000 pacientes cirúrgicos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Desenvolvemos o modelo baseados nas características de um instrumento de estratificação de risco ideal: composto por poucas variáveis preditoras, acurado em relação ao desfecho e de fácil aplicabilidade. O modelo resultante foi denominado modelo SAMPE, em alusão ao Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do HCPA. As 4 variáveis selecionadas para compor o modelo (idade, classificação da American Society of Anesthesiologists – ASA, severidade e natureza da cirurgia) foram analisadas através de um modelo de regressão logística, cujo desfecho foi óbito na internação hospitalar em até 30 dias pós-operatórios. A acurácia do modelo SAMPE foi avaliada através da estatística C, apresentando uma excelente capacidade discriminativa conforme a área sob a curva ROC (AUROC). Utilizando o valor de corte de 0.02 de probabilidade predita de morte em até 30 dias, quatro classes de risco foram criadas para facilitar o uso do modelo: Classe I (< 2%), Classe II (= 2% e < 5%), Classe III (= 5% e < 10%) e Classe IV (= 10%). Posteriormente, comparamos a acurácia do modelo SAMPE com o Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) e do Índice de Comorbidades de Charlson (ICC), que são instrumentos validados e tradicionalmente utilizados O modelo SAMPE demonstrou superioridade discriminativa, com os seguintes resultados: AUROCSAMPE = 0.907, AUROCIRCR = 0.767 e AUROCICC=0.822. De posse de um modelo validado e considerado robusto, propôs-se a sua aplicabilidade na assistência. Para facilitar a utilização prática do modelo pelos anestesistas do HCPA, desenvolvemos uma ferramenta web-based compartilhada na plataforma Google. A incorporação do modelo foi inicialmente realizada no pós-operatório imediato, na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA). Os pacientes foram categorizados quanto ao seu risco e sinalizados por cores, sendo que aqueles de alto risco (probabilidade de morte > 5%) receberam uma otimização dos processos de alta pela equipe médica e de transferência de cuidado pela enfermagem da SRPA (handover) para a unidade de internação. A avaliação do impacto da incorporação do modelo SAMPE na rotina assistencial foi feita através da análise das chamadas do Time de Resposta Rápida (TRR) no pós-operatório, em um estudo antes e depois (before-after study). Não houve uma diferença significativa na incidência total de chamadas do TRR, mas observamos uma redução do número de chamadas na Classe de risco IV (muito alto risco) e um aumento na Classe de risco II (risco intermediário), após a implementação do modelo na prática clínica. Não obstante, o modelo SAMPE foi amplamente aceito pelas equipes assistenciais, possibilitando o desenvolvimento de novos projetos institucionais que incorporam otimização de cuidados por 48 horas ao grupo de alto risco. Por fim, reanalisamos as variáveis do modelo, refinando a idade através de uma técnica estatística conhecida como splines, além de simplificarmos a classificação de risco das cirurgias. Esse ajuste de variáveis, utilizando dados de uma amostra contemporânea de 16.618 pacientes, gerou um novo modelo, que chamamos de SAMPE II. Novas medidas de performance geral, acurácia, calibração e índice de reclassificação foram realizadas, indicando excelente discriminação. O modelo SAMPE apresenta-se como uma alternativa promissora em termos de estratificação de risco cirúrgico no Brasil. O modelo é simples, acessível, acurado e validado em diferentes tipos de cirurgia, com acurácia superior a escores de risco tradicionais e validados internacionalmente. A aceitação e a utilização na prática assistencial permitiu a identificação objetiva dos pacientes de alto risco, colaborando para a idealização de linhas de cuidado compatíveis, facilitando a comunicação entre as equipes e os processos de transferência de cuidados. A maior contribuição da presente tese encontra-se na possibilidade de otimização do trajeto do paciente de alto risco no Brasil. A ampla validação dos modelos criados em outros centros do país, assim como a amplificação do cuidado do paciente de alto risco no pós-operatório, são projetos frutos da linha de pesquisa aqui descrita e iniciada.