Shedding Light on Mitral Stenosis
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| Publication Date: | 2016 |
| Language: | eng |
| Source: | Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP) |
| Download full: | https://hdl.handle.net/10316/30117 |
Summary: | Tese de doutoramento em Ciências da Saúde, no ramo de Medicina, apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra |
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Shedding Light on Mitral Stenosisvalvuloplastia mitral percutâneatomografia de coerência óticaestenose mitralhipertensão pulmonardoença vascular pulmonarmitral stenosispercutaneous mitral valvuloplastyoptical coherence tomographypulmonary hypertensionpulmonary vascular diseaseTese de doutoramento em Ciências da Saúde, no ramo de Medicina, apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraApesar da forma simples e eficaz como pode ser prevenida, diagnosticada e tratada, a estenose mitral reumática continua a ser uma importante causa de morbilidade, particularmente nos países em desenvolvimento. A valvuloplastia mitral percutânea (VMP) é a opção terapêutica de escolha para os doentes com anatomia valvular mitral favorável, sendo um procedimento seguro e bem tolerado. Neste trabalho de investigação estudámos 532 doentes consecutivos com estenose mitral moderada a grave que foram submetidos a VMP em dois serviços de cardiologia, em Coimbra e em Córdova, Espanha. Após a valvuloplastia, a área valvular mitral aumentou de 1.0 ± 0.3 cm2 para 2.2 ± 0.7 cm2. A hipertensão pulmonar (HTP) estava presente em ¾ dos doentes submetidos a VMP, persistindo em 45% dos doentes após o procedimento. Apesar dos resultados a curto-prazo se encontrarem bem estabelecidos, as publicações reportando resultados a longo prazo da VMP são escassas. Seguimos clinicamente durante mais de 10 anos esta coorte; 21% dos doentes morreram durante este período. A re-intervenção à válvula mitral foi necessária em 27% dos doentes; destes, 12% repetiram a VMP, enquanto que 88% foram submetidos a cirurgia cardíaca. A anatomia desfavorável da válvula mitral e a elevação da pressão média na artéria pulmonar após a VMP foram identificados como preditores independentes de mortalidade global, re-intervenção mitral e do resultado composto de mortalidade global e re-intervenção mitral. Demonstrámos que uma área valvular mitral inferior a 2.5 cm2 era um importante fator de risco para a persistência da HTP, enquanto uma área valvular acima de 2.5 cm2 não teve qualquer impacto nas pressões pulmonares. No seguimento ecocardiográfico a longo prazo observámos uma correlação linear negativa entre a área valvular mitral e a pressão sistólica na artéria pulmonar, suportando a íntima e consistente relação entre a área valvular mitral e a persistência da HTP. Perante esta demonstração da importância das pressões pulmonares no prognóstico dos doentes com estenose mitral, decidimos aprofundar a investigação no sentido de conhecer melhor a doença vascular pulmonar associada à doença valvular mitral. Utilizámos uma técnica de imagem de alta resolução, a tomografia de coerência ótica (OCT), para obter imagens das artérias pulmonares e realizar uma caraterização morfológica das alterações da parede vascular pulmonar associadas à doença valvular mitral. Desenvolvemos o nosso próprio protocolo de aquisição das imagens de OCT e demostrámos a sua exequibilidade, reprodutibilidade e segurança. Com esta técnica de imagem foi possível descrever a parede das artérias pulmonares em doentes com doença vascular pulmonar secundária a doença valvular mitral. Esta parede apresenta-se como uma camada única, de textura homogénea e com elevada intensidade de sinal. Demonstrámos que a espessura da parede vascular pulmonar ajustada ao diâmetro luminal do vaso estava significativamente correlacionada com vários parâmetros hemodinâmicos invasivos classicamente associados a mau prognóstico na doença mitral grave. O gradiente transpulmonar (TPG) e a resistência vascular pulmonar (RVP) foram, entre todas as variáveis hemodinâmicas, as que tiveram uma associação mais forte com as alterações vasculares pulmonares. Estes dados suportam o conceito de que a elevação da RVP e/ou do TPG na HTP associada à doença valvular do coração esquerdo são importantes marcadores da gravidade da doença vascular pulmonar e estão associados ao espessamento da parede vascular. Adicionalmente, identificámos anormal espessamento da parede vascular pulmonar em doentes com pressões pulmonares dentro da normalidade, sugerindo que a tomografia de coerência ótica é uma técnica com sensibilidade para identificar alterações morfológicas antes mesmo de se detetarem elevações das pressões pulmonares por métodos invasivos.Although easily prevented, diagnosed, and treated, rheumatic mitral stenosis (MS) still causes substantial morbidity, particularly in low-to-middle-income countries. Percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) is considered the treatment of choice for patients with MS who have suitable valve anatomy, and is a safe and well tolerated intervention. Although some studies with long follow-up periods have been published, data on the long-term outcomes of PMV remain scarce. We studied 532 consecutive patients with MS who underwent PMV at 2 cardiology units located in Coimbra, Portugal and Cordoba, Spain. The mean mitral valve area (MVA) before and after PMV was 1.0 ± 0.3 cm2 and 2.2 ± 0.7 cm2, respectively. Pulmonary hypertension (PH) was found in 74% of patients before PMV and persisted in 45% after the procedure. During a median follow-up period of 10 years, 21% of patients died. Mitral valve reintervention was required in 27% of patients, with 12% undergoing repeat PMV and 88% undergoing mitral valve surgery. Unfavourable valve anatomy and an elevated mean pulmonary artery pressure (mPAP) after PMV were identified as independent predictors of all-cause mortality, mitral valve reintervention, and the composite endpoint of all-cause mortality and mitral reintervention. We found that an MVA after PMV smaller than 2.5 cm2 was a strong risk factor for the persistence of PH, but mPAP was not affected by an MVA larger than 2.5 cm2. We observed a linear negative correlation between an MVA determined by two-dimensional echocardiography and the estimated systolic PAP during long-term follow-up, which was consistent with our finding that a post-PMV MVA smaller than 2.5 cm2 was a risk factor for persistent PH. Given the importance of the PAP as a strong prognostic determinant in patients with MS, we decided to further investigate the pulmonary vascular disease (PVD) associated with mitral valve disease. We used optical coherence tomography (OCT), a high-resolution imaging modality that can be used intravascularly, to identify the morphological characteristics of the changes in the pulmonary artery walls that are associated with severe mitral valve disease. We developed our own protocol for OCT image acquisition, and demonstrated the feasibility, reproducibility, and safety of our method. This imaging technique depicted the pulmonary vascular walls of patients with PVD due to mitral valve disease as homogeneous single-layered, signal-rich bands. Importantly, we found that pulmonary wall thickness adjusted to the diameter of the vessel was significantly correlated with several hemodynamic markers of poor prognosis in patients with severe mitral valve disease. Among all the assessed hemodynamic variables, the transpulmonary pressure gradient (TPG) and the pulmonary vascular resistance (PVR) were more strongly associated with pulmonary vascular wall abnormalities. These results support the idea that elevated PVR and/or TPG in patients with PH associated with left-sided cardiac valvular disease are important markers of the more severe PVD that is characterized by structural abnormalities. Finally, we identified a group of patients with thicker pulmonary arterial walls but pressure levels in the normal-high range, suggesting that OCT might identify pulmonary vascular wall abnormalities before the increase in pulmonary pressures is detected by invasive hemodynamic studies.FCT - SFRH/SINTDI60113/20092016-06-09doctoral thesisinfo:eu-repo/semantics/publishedVersionJORGE, Elisabete Sofia Azenha Balhau - Shedding light on mitral stenosis. Coimbra : [s.n.], 2016. Tese de doutoramento. Disponível na WWW: http://hdl.handle.net/10316/30117https://hdl.handle.net/10316/30117JORGE, Elisabete Sofia Azenha Balhau - Shedding light on mitral stenosis. Coimbra : [s.n.], 2016. Tese de doutoramento. Disponível na WWW: http://hdl.handle.net/10316/30117https://hdl.handle.net/10316/30117TID:101517572engJorge, Elisabete Sofia Azenha Balhauinfo:eu-repo/semantics/openAccessreponame:Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP)instname:FCCN, serviços digitais da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologiainstacron:RCAAP2020-08-24T15:53:27Zoai:estudogeral.uc.pt:10316/30117Portal AgregadorONGhttps://www.rcaap.pt/oai/openaireinfo@rcaap.ptopendoar:https://opendoar.ac.uk/repository/71602025-05-29T04:55:39.485755Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP) - FCCN, serviços digitais da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologiafalse |
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