Análise de acidente de trabalho em uma refinaria de petróleo

• Ano de defesa: 2015
• Autor(a) principal: Beltrán Hurtado, Sandra Lorena
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
• Palavras-chave em Português: Accident Prevention; Acidentes de Trabalho; Cultura Organizacional; Oil Refinery; Organisational Culture; Prevenção de Acidentes; Refinaria de Petróleo; Safety; Segurança no Trabalho; Work-related Accidents
• Link de acesso: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/6/6134/tde-21012016-142904/

Introdução - Os acidentes de trabalho nas refinarias de petróleo se destacam por liderar vários indicadores de incidência e mortalidade dentro da indústria de transformação no Brasil. A abordagem das análises dos acidentes tem evoluído desde uma concepção do erro humano até as relações inter organizacionais. As empresas continuam usando abordagens tradicionais na investigação de acidentes que não ajudam na prevenção eficaz dos mesmos. Os estudos aprofundados em acidentes do setor que mostrem a relação de fatores organizacionais são escassos. Em Setembro de 2014, em uma refinaria da região sudeste de Brasil, seis trabalhadores sofreram queimaduras múltiplas como consequência de um incêndio por vazamento de gás liquefeito de petróleo (GLP) que entrou em contato com uma fonte de ignição. Uma das vítimas faleceu dois meses depois. Objetivo - Contribuir para a difusão de uma abordagem organizacional para analisar este acidente de trabalho ultrapassando o erro humano, as causas técnicas e as perspectivas indicadas pelas normas padrão. Método - Os dados empíricos são baseados em um estudo qualitativo de um acidente de trabalho. Para realizar este estudo de caso usamos entrevistas, Análise Coletiva de Trabalho, observação participante e análise de documentos. Em seguida, realizamos uma Análise Organizacional do Evento (AOE) e aplicamos o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). Resultados Para o trabalho que ocasionou o acidente foi trocado o técnico de operação e alguns contratados também eram novos na atividade. Foi utilizado um torquímetro com bomba elétrica, ao invés das ferramentas manuais usadas nas anteriores liberações. A liberação teve inicio três horas antes do recomendado e foi feita sem uma purga completa na linha. Os documentos de análise de risco e de medidas de isolamento da linha foram elaborados com mais de um ano de antecedência. Os treinamentos para os contratados são deficientes. O desligamento do alarmes e a ausência do técnico de segurança durante a liberação concorrem 8 com a falta de treinamento, com a habitualidade de trabalhar sem alguns equipamentos e com a baixa valorização de alarmes. Não existiam reuniões entre os trabalhadores diretos e contratados para discutir os detalhes técnicos da liberação. Não tinha mangueiras do sistema contra incêndio nem rota de fuga durante a abertura do flange. A seleção do operador para liberar a linha de GLP pode ter sido uma estratégia para favorecer a entrega antecipada do projeto. A empresa utiliza um sistema de bonificação por desempenho que termina incentivando os trabalhadores a executar atividades sem cumprimento de todas as normas de segurança. Os trabalhadores de chão de fábrica têm baixa participação na elaboração de novos procedimentos dentro de uma cultura de segurança excessivamente normatizada. Conclusões O acidente tem como origem a interação de fatores sócio organizacionais: entre eles a cultura de segurança excessivamente normatizada, ferramentas de gestão e indicadores de resultado que dão uma sensação de falsa segurança aos gestores, decisão de adiantar o projeto, troca do técnico de operação e gestão de desempenho que estimula a burla de barreiras.