Estudos do desmame do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e da titulação da pressão positiva no final da expiração em COVID-19 : insights sobre monitoração da ventilação mecânica

• Ano de defesa: 2024
• Autor(a) principal: Moura, Karolinny Borinelli de Aquino
• Orientador(a): Boniatti, Márcio Manozzo
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Desmame do respirador; Impedância elétrica; Ventilação pulmonar; COVID-19; SARS-CoV-2; Sindrome do desconforto respiratório; Respiração com pressão positiva; Complacência pulmonar
• Palavras-chave em Inglês: Driving pressure; Chronic obstructive pulmonary disease; Mechanical ventilation; Ventilator weaning; Electric impedance tomography; SARS-CoV-2 infection; Acute respiratory distress syndrome; Positive end-expiratory pressure; Lung Compliance
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/276659

Introdução: A ventilação mecânica (VM) é um capítulo da terapia intensiva em constante evolução. Esforços para reconhecimento do papel das distintas patologias e dos aspectos fisiológicos e fisiopatológicos de cada uma das etapas da insuficiência respiratória (IRp) tem sido cada vez mais utilizados para o seu entendimento global e das aplicações à beira leito do manejo do ventilador e do binômio paciente-ventilador. Em pacientes com IRp por DPOC, as alterações fisiológicas que ocorrem durante o desmame ainda necessitam ser mais bem estudadas para se compreender os mecanismos de falha. Por sua vez, a IRp por COVID-19 é de causa multifatorial e a melhora da oxigenação é objetivo cardinal. Para tanto, a titulação da PEEP (do inglês, Positive End-Expiratory Pressure) pela menor driving pressure (ΔP) possível tem sido fonte de estudos, aventando possibilidades sobre sua validade na prática clínica. Objetivo: Descrever os mecanismos fisiológicos implicados na falha de desmame dos pacientes com DPOC e a aplicação da fisiologia para escolha da melhor PEEP em pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) por COVID-19. Métodos: Realizaram-se dois estudos com ferramentas clínicas como avaliação da mecânica respiratória, da tomografia de impedância elétrica (TIE), da pressão esofágica e da clínica, em ambiente não parametrizado, ou seja, durante a assistência de pacientes na UTI. O primeiro estudo tratou-se de um estudo de coorte prospectivo de pacientes intubados com DPOC aptos para iniciar o desmame da VM. Os dados do TIE, do cateter esofágico (CE) e da mecânica pulmonar foram coletados em três momentos: basal (T0), 30 minutos (T1) e 2 horas (T2) após ventilação em para modo ventilatório de pressão de suporte (PSV). O segundo estudo foi uma coorte de pacientes com COVID-19 em ventilação mecânica, cuja PEEP foi titulada pela driving pressure (ΔP) e comparada a três tabelas de PEEP/FiO2, descritas nos estudos ARDSnet, ALVEOLI e LOVs7,8,15. Resultados: O primeiro estudo incluiu dezoito testes de respiração espontânea, de julho de 2019 a abril de 2023. Dados do TIE evidenciaram que, em comparação ao grupo sucesso, o 16 grupo falha apresentou uma maior ventilação pulmonar total, em regiões posteriores e nos quadrantes inferiores no T2. Detectou-se, ainda, uma interação entre a ventilação pulmonar na região posterior e total entre os grupos falha e sucesso, dentre os diferentes tempos do estudo. Também ocorreu maior esforço respiratório e do drive ventilatório evidenciado por valores mais negativos de picos de pressão inspiratória esofágicas, além de maiores swings de pressão esofágica a cada ciclo e de P0.1 no grupo falha. O segundo estudo incluiu 91 pacientes (141 titulações) com SRAG por COVID-19 e PaO2/FiO2 mediana 133 (97- 170). A titulação de PEEP pela ΔP foi semelhante à tabela ARDSnet8 e diferente da tabela LOVs e ALVEOLI7,15, embora tenha diferido no grupo de pacientes com índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m2). A PEEP titulada pela ΔP apresentou uma correlação positiva moderada entre PEEP e IMC. Conclusão: Alterações visualizadas através da TIE e do CE em pacientes com DPOC sugerem que ocorrem mecanismos na falha do desmame de forma precoce, como aumento da hiperinsuflação, aumento do drive e do esforço ventilatório. Por outro lado, a titulação de PEEP por ΔP parece ser uma opção razoável para pacientes da população geral com SDRA por COVID-19. Entretanto, em obesos, os métodos atualmente disponíveis na prática clínica para a titulação de PEEP diferiram significativamente entre si. Apesar desses resultados preliminares, o uso do TIE e do CE podem ser úteis na avaliação e manejo do desmame de pacientes com DPOC, assim são alvo de futuros estudos para a titulação de PEEP de pacientes com SRAG por COVID-19, especialmente na população de obesos, encorajando novas pesquisas nessas áreas baseadas na fisiologia respiratória.