Avaliação da inserção do farmacêutico na linha de cuidado e na individualização do tratamento do paciente de transplante alogênico de células tronco hematopoéticas como estratégia para agregar valor aos resultados de saúde

• Ano de defesa: 2023
• Autor(a) principal: Zuckermann, Joice
• Orientador(a): Moreira, Leila Beltrami
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Transplante de células-tronco hematopoéticas; Monitoramento de medicamentos; Reação transfusional; Cuidados de saúde baseados em valores; Doença enxerto-hospedeiro
• Palavras-chave em Inglês: Hematopoietic stem cell transplantation; Therapeutic drug monitoring; Value-based health care
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/271579

O monitoramento terapêutico de fármacos (MTF) é empregado para a definição de doses específicas para cada paciente e otimização do tratamento farmacológico. É, portanto, o processo de individualização da dosagem, de forma a manter as concentrações sanguíneas do fármaco dentro de uma faixa-alvo (intervalo terapêutico ou janela terapêutica). Uma de suas aplicações é no transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). O TCTH alogênico é um tratamento potencialmente curativo indicado para doenças hematológicas malignas e não malignas em pacientes adultos e pediátricos. O tratamento é complexo, de alto custo, requer cuidados especializados, abordagem multidisciplinar e uso intensivo de recursos. A principal complicação após o TCTH é a doença do enxerto versus o hospedeiro (DECH), uma das principais causas de morbidade e mortalidade, limitando o sucesso do transplante. Os fármacos utilizados devem ser cuidadosamente selecionados e monitorados para evitar imunossupressão excessiva, rejeição do enxerto, surgimento de DECH, além do controle das interações medicamentosas que podem trazer toxicidade e efeitos adversos importantes. Esta tese foi elaborada em formato de três artigos científicos com os seguintes objetivos: (1) determinar a eficácia e segurança de diferentes doses de ATG no TCTH; (2) avaliar a efetividade do monitoramento terapêutico de fármacos (MTF) pelo farmacêutico clínico na qualidade do cuidado do paciente submetido ao transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico e comparar a incidência de DECH e eventos clínicos com controles históricos; (3) estimar o custo total do período de internação para realizar TCTH alogênico e do MTF. Neste cenário, a imunoglobulina antitimócito (ATG) de coelho tem sido utilizada para a profilaxia da DECH, porém a melhor dose ainda não está bem estabelecida. Assim, realizou-se uma revisão sistemática e metanálise com o objetivo de determinar a eficácia e segurança de diferentes doses de ATG no TCTH alogênico. Verificou-se que doses mais altas (4–12 mg/kg) de ATG-T reduziram a incidência de DECH aguda grau III-IV (RR 0,60; IC 95% 0,42–0,84) e DECH crônica limitada (RR 0,64 95% CI 0,45–0,92) em comparação com doses mais baixas (2–7,5 mg/kg), porém doses mais altas aumentaram infecção pelo vírus Epstein-Barr (RR 1,90 IC95% 1,49–2,42) e a reativação do citomegalovírus (RR, 1,30; IC95% 1,03–1,64). Uma dose menor que 7 mg/kg sugere melhor relação risco-benefício do que uma maior. Adicionalmente, realizou-se um estudo de coorte com controles históricos para avaliar a efetividade do monitoramento terapêutico de fármacos (MTF) no Serviço de TCTH do HCPA. Para contribuir com melhores resultados do TCTH, foi instituído o MTF a partir de 2018, o qual foi realizado com os principais imunossupressores usados na profilaxia da DECH - ciclosporina (CsA) e tacrolimo (TAC) - e o quimioterápico bussulfano (Bu). Esses fármacos apresentam janela terapêutica estreita, e variabilidade interindividual significativa nas concentrações sanguíneas. No MTF, o farmacêutico sugere o ajuste de doses considerando, além dos níveis séricos, variáveis clínicas e potenciais interações medicamentosas. O grupo exposto ao MTF incluiu pacientes submetidos ao TCTH de 2019 a 2021 e o grupo não exposto, no período de 2015 a 2018. A incidência e a gravidade de DECHa e DECHc foi semelhante entre os grupos. Observou-se tendência a menor incidência de óbitos (p=0,094) e maior sobrevida em 24 meses (p=0,097) nos expostos. A reinternação por infecção na corrente sanguínea e fúngica foi menos frequente no grupo MTF, enquanto reinternação por infecção viral foi mais frequente. O processo do TCTH necessita de recursos especializados e seu custo varia de acordo com a doença, doador, tipo de condicionamento e complicações pós TCTH. Para a avaliação do custo de internação do paciente submetido ao TCTH foi realizado um estudo de microcusteio baseado no Time-Driven Activity-based Costing (TDABC) na mesma coorte. Esta metodologia permite definir os componentes de custo no nível mais detalhado, a partir de dados individuais do tratamento do paciente permitindo oportunidades e desafios para a melhoria do cuidado.