Comparação entre pacientes do roll-in com os randomizados no Randomization of EndoVascular Treatment with Stent-retriever e/ou thromboaspiration vs. Best Medical Therapy in Acute Ischemic Stroke due to Large VEssel OcclusioN Trial (RESILIENT Trial) : influência da experiência no procedimento de trombectomia mecânica sobre os resultados

• Ano de defesa: 2022
• Autor(a) principal: Pille, Arthur
• Orientador(a): Martins, Sheila Cristina Ouriques
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Acidente vascular cerebral; Trombectomia; Trombólise mecânica; Ensaio clínico controlado aleatório
• Palavras-chave em Inglês: Stroke; Large vessel occlusion; Mechanical thrombectomy; Recanalization; Experience
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/257479

Base teórica e objetivos: Na nova era de disseminação acelerada da trombectomia mecânica (MT) em todo o mundo, é fundamental entender a importância da organização hospitalar e do treinamento dos profissionais que estão realizando esses procedimentos. RESILIENT foi um ensaio clínico randomizado controlado que comprovou a segurança e eficácia da MT no sistema público de saúde brasileiro. Antes do estudo RESILIENT, 8 ensaios clínicos randomizados já haviam demonstrado o benefício da MT para o tratamento de oclusões de grandes vasos. No entanto, esses estudos foram realizados em países de alta renda e tiveram impacto mínimo na saúde pública em países de baixa e média renda, onde a trombectomia não era um tratamento de rotina e os intervencionistas, em geral, não tinham a mesma experiência. Neste estudo, realizamos uma subanálise pré-especificada do estudo RESILIENT para avaliar a associação entre o treinamento do neurointervencionista e a experiência procedimental do centro com a taxa de recanalização e resultados funcionais, comparando aqueles tratados na fase roll-in com aqueles randomizados no estudo. Métodos: Antes de recrutar os participantes, cada centro potencial deveria tratar pelo menos 3 pacientes na fase roll-in (pré-estudo) para serem avaliados pelo comitê executivo sobre as métricas e a qualidade do procedimento. Este estudo comparou os desfechos dos pacientes na fase roll-in com aqueles randomizados para o braço de intervenção e controle do estudo RESILIENT. O desfecho primário foi a trombólise no infarto cerebral (TICI) 2b-3 após o procedimento e o escore de Rankin modificado em 90 dias. Os desfechos de segurança foram hemorragia intracraniana sintomática e morte. Resultados: Oitenta e dois pacientes foram incluídos na fase roll-in em comparação com 111 pacientes no braço MT e 110 pacientes no grupo controle do estudo RESILIENT, durante 25 meses. Apenas um dos 18 centros participantes tinha experiência anterior em MT. As características basais foram semelhantes (idade,64±4; NIHSS,18±5; ASPECTS 8; tPA 65%; oclusões da carótida interna 18%). Para o desfecho primário da análise ordinal no mRs aos 90 dias, não houve diferença entre os dois grupos (OR ajustado 1,31 IC 95% 0,79-2,18, p=0,29), embora tenha sido observada uma tendência a melhores resultados no grupo MT. Quanto à recanalização, um TICI 2b-3 foi alcançado em 82% dos pacientes do grupo MT em comparação com 68% dos pacientes na fase roll-in, uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,02). Na análise de regressão, reperfusão bem sucedida foi um preditor de independência funcional (OR 5,10 IC 95% 2,4-10,9, p<0.001). O desfecho secundário da análise ordinal para o mRs de 90 dias, comparando pacientes tratados na fase roll-in com o braço controle do estudo, mostrou melhores resultados em todos os estratos para pacientes tratados, mas não atingiu significância, com um OR ajustado de 1,55 para melhora no mRs (IC 0,91-2,63, p=0,10). Quando comparados com aqueles randomizados, os pacientes tratados no roll-in tiveram a mesma probabilidade de atingir a independência funcional em 90 dias (35,1% e 30,5%, p=0,35), com um efeito absoluto do tratamento de 10,5%, o que se traduz em um NNT de 9,5. Quanto ao TICI final 0-1, o braço MT teve melhores resultados (13,4%) do que o grupo roll-in (3,6%) com um valor de p de 0,01. Para os desfechos secundários de mRs 0-2 em 90 dias, complicações do procedimento, hemorragia intracraniana sintomática e óbito, não houve diferenças entre os dois grupos. Conclusões: Parece haver uma influência da experiência no procedimento de MT nas taxas de recanalização que, neste estudo, levou a uma tendência de melhores desfechos em 90 dias e maior tamanho de efeito do tratamento com o procedimento sendo feito por intervencionistas mais experientes, reforçando a importância da formação médica. A eficácia avassaladora da MT persiste apesar das muitas limitações encontradas no sistema público de saúde de um país em desenvolvimento, mesmo com uma equipe de intervencionistas com experiência heterogênea. Uma melhor compreensão do tamanho do efeito dessas variáveis também pode levar a resultados clínicos ótimos e lançar luz sobre a necessidade de melhorias em áreas ainda pouco exploradas.