Definindo uma zona segura de acesso para uma abordagem endoscópica transcoroidéia ao terço médio e posterior do terceiro ventrículo

• Ano de defesa: 2019
• Autor(a) principal: Brusius, Carlos Vicente
• Orientador(a): Bianchin, Marino Muxfeldt
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; Terceiro Ventrículo; Endoscopia; Plexo corióideo; Neoplasias do ventrículo cerebral; Neurocirurgia
• Palavras-chave em Inglês: Resection of third ventricle tumors; Trans-choroid approach; Neuroendoscopy
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/213275

Contexto e Objetivo: O terceiro ventrículo, principalmente nas porções média e posterior, pode ser abordado por técnicas microcirúrgicas por via inter-hemisférica ou via acesso frontal transcerebral. A abordagem endoscópica tem sido defendida como uma técnica menos invasiva para a ressecção de lesões no interior do terceiro ventrículo. A remoção de lesões localizadas em suas porções média e posterior é um desafio, dada sua proximidade com estruturas anatômicas nobres nessa área. Novas técnicas que podem aumentar a segurança da realização deste procedimento são o foco deste estudo. Há poucos relatos sobre a utilização regular da fissura coroideia como uma via para acessar o terceiro ventrículo. Este estudo mostra como essa abordagem pode ser realizada microcirurgicamente por via endoscópica. A fissura coroideia é uma fenda natural entre o tálamo e o fórnix localizada no ventrículo lateral. O crescente interesse no uso do endoscópio gerou o interesse em uma abordagem transfornicial, para as lesões ventriculares localizadas na parte média e posterior do terceiro ventrículo. Assim surgiu a necessidade de um protocolo conciso para realizar esse tipo de procedimento de maneira otimizada e segura. Tanto os procedimentos pré-cirúrgicos como o protocolo cirúrgico, bem como a proposta de abertura da fissura coroideia para a realização da ressecção ou biópsia é aplicada em diferentes tipos de lesões. Objetivos: O principal objetivo desta tese visa definir uma zona segura para abrir a fissura coroideia. Para tal, estabelecer o menor tamanho da fissura cirúrgica de forma a minimizar possíveis dados colaterais causados pela intervenção cirúrgica, se torna relevante. Nesse contexto, a questão de pesquisa que se pretende responder, com base nos casos clínicos estudados, é: Como abrir com segurança, a fissura coroideia para atingir lesões localizadas na porção média e posterior do terceiro ventrículo, por uma abordagem transventricular endoscópica? Material e Métodos: São relatados 25 casos de pacientes nos quais os tumores da porção média e posterior do terceiro ventrículo foram removidos ou biopsiados por via transcoroideia. Esta abordagem intraventricular permite o acesso direto à porção central do terceiro ventrículo. Este procedimento tem sido empregado com eficiência na remoção de tumores localizados nas porções média e posterior do terceiro ventrículo. Até esta data, não há nenhum relatório ou protocolo publicado descrevendo como essa abordagem pode ser realizada com segurança. Este estudo busca apresentar estas etapas em um formato de procedimentos pré-operatórios (de avaliação e cálculo por métodos de imagem) e de um protocolo cirúrgico a serem seguidos para que a cirurgia transcorra com a maior segurança possível. Primeiro foi definida a zona segura de entrada em estudos com espécimes cadavéricos entre a parte anterior e média da fissura coroideia até o ponto de confluência venosa posterior. No seguimento do estudo, o cálculo para definir a localização do ponto vascular e estimar o quanto da fissura coroideia poderia ser aberto, foi realizado utilizando 85 exames de Ressonância Magnética em pacientes sem lesão expansiva intracraniana ou hidorcefalia, da faixa etária de 5 meses a 90 anos. As imagens foram obtidas a partir de duas máquinas: a General Eletric (GE) SIGNA EXCITE HD RM de campo fechado 1.5 Tesla; e a Siemens, MAGNETON AERA de campo fechado de 1.5 Tesla, do centro de imagem do Hopsital Dom Vicente Sherer, da Sta. Casa de Porto Alegre. O protocolo de aquisição utilizado, foi sequência volumétrica tridimensional pós gadolínio por SGRE (Soiled Gradient Recalled Echo) e FSE (Fast Spin Echo), por softwares visualizadores PACS da AURORA e da Pixeon. Ainda, o autor realizou um estudo anatômico no Laboratório de Neurocirurgia Experimental da Medical University of Vienna – AKH (Algemaindes Kranken Hauss aus Vien), laboratório de neurocirurgia experimental. Para o estudo laboratorial com encéfalos normais dos espécimes de cadáveres humanos, foi preparada uma estação de trabalho, com um microscópio cirúrgico Zeiss Pentero 900, acoplado com 2 câmeras Canon i300 para capacidade de imagem fotográfica digital em 3D; um equipamento de fotografia digital 3D, da ACMIT® COMPANY montado com 2 Câmeras Nikon D800; um Sistema de Gravação 3D Zeiss acoplado ao microscópio cirúrgico, uma estação de trabalho, um endoscópio rígido da Storz® de lentes zero grau, lentes 70º e 110º, e um craniótomo com drill da Aesculap®. Um protocolo cirúrgico foi desenvolvido para esta técnica endoscópica. Acredita-se que, seguindo estes passos, a ressecção de tumores do terceiro ventrículo, localizados em sua porção média ou posterior, pode se tornar mais segura e eficiente. Resultados: As lesões localizadas no aspecto médio ou posterior do terceiro ventrículo podem ter a fissura coroideia aberta para realizar uma ressecção total, especialmente lesões localizadas no teto do terceiro ventrículo ligado à tela coroide. No exame das 85 RM normais, a media obtida para o tamanho da Fissura coroideia que pode ser aberta (as médias obtidas, para a fissura coroideia, na porção entre o forame de Monro até o ponto vascular desejado foram de: significância da amostra 1,0, desvio padrão de 17, ou seja, os dados permitem concluir que, ao nível de 1% de significância é seguro abrir a fissura coroideia) como proposto neste trabalho, em apenas 10mm de comprimento ou 1 cm (p-valor = 0,02). Nos espécimes anatômicos utilizados em laboratório, foram estudados 3 modelos humanos, 6 ventrículos, onde o comprimento da fissura coroideia do forame de Monro até ponto venoso anterior foi em média de 2mm, e do ponto venoso posterior foi em media 10mm. O espaço compreendido entre a fissura coroideia e o septo interventricular foi de 3 a 5mm. A largura da fissura foi em media 1mm. Dos casos cirúrgicos relatados, todos foram bem sucedidos. Destes, (n = 13) mulheres, com diferentes tipos de lesões, a maioria dos quais cistos do tipo coloide. Todos foram submetidos à cirurgia para remover ou biopsiar a lesão. A idade média destes 25 pacientes, na data das respectivas intervenções, era de 26,9, com um desvio padrão de 16,1 anos. Os estudo realizados permitiram o entendimento da técnica e a sua validação com o uso replicado, em vários pacientes. Uma vez estabelecido o protocolo, o mesmo pode ser disseminado. Conclusões: Os dados coletados e analisados estatisticamente permitem concluir, com base nos 25 casos usados no trabalho, que é seguro abrir a fissura coroideia em até 10 mm, para a remoção de lesões do terceiro ventrículo, localizadas nas porções média e posterior, de forma minimamente invasiva. Foi constatado no estudo, a existência de dois pontos vasculares de relevância (confluências), um anterior (veias septal e tálamo- estriada) e um posterior (veias epitalâmica e cerebral interna). A confluência posterior é considerada inviolável. O ponto anterior pode ser violado através da secção da veia septal sem repercussões, visando facilitar a abertura da fissura coroideia. Palavras-chave: ressecção de tumores do terceiro ventrículo, abordagem transcoroidéia, neuroendoscopia.