Avaliação da segurança e eficácia do “crosslinking” em crianças e adolescentes com ceratocone em progressão

• Ano de defesa: 2023
• Autor(a) principal: Cabral, Júlia Gomes Fernandes Polido [UNIFESP]
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Universidade Federal de São Paulo
• Palavras-chave em Português: Crosslinking corneano; Ceratocone; Crianças e adolescentes; Córnea; Scheimpflug; Disco de Plácido; Topografia de córnea
• Link de acesso: https://repositorio.unifesp.br/handle/11600/68001

Objetivos: Fazer uma revisão da literatura e analisar os diferentes protocolos de “crosslinking” do colágeno (CXL) usados no ceratocone (KC) pediátrico, explorando os resultados das técnicas atualmente em uso e em investigação. Avaliar a segurança e eficácia do CXL padrão (CXLP) em crianças e adolescentes com KC em progressão e analisar os resultados do uso da riboflavina com dextran a 20% e com hidroxipropilmetilcelulose (HPMC) a 1%. Correlacionar os achados de ceratometria (K) com o uso do disco de Plácido e com o uso do Scheimpflug, antes e após o CXL e investigar se esses limites de concordância variaram de acordo com a gravidade do KC. Métodos: Foi realizada revisão no Pubmed dos principais protocolos de CXL – CXLP, acelerado (CXLA) e transepitelial (CXLT) – e estudos em desenvolvimento no KC pediátrico, avaliando também os resultados com as diferentes formulações de riboflavina em uso: à base de dextran ou de HPMC. Um estudo de coorte clínico prospectivo, foi realizado no Departamento de Oftalmologia do Hospital São Paulo, com crianças e adolescentes com idade ≤ 18 anos, com KC em progressão, em que 74 olhos foram submetidos ao CXLP (58 pacientes, 45 do sexo masculino, idade média 13,0 ± 2,1): 53 olhos com HPMC a 1% e 21 olhos com dextran a 20%. A acuidade visual sem correção (AVSC) e com correção (AVCC), o grau esférico, o cilindro, a tomografia de córnea por Scheimpflug (Pentacam HR), a tomografia de coerência óptica do segmento anterior (Visant OCT) e a microscopia especular foram realizados no pré-operatório, 3 e 6 meses, e 1, 2, 3, 4, 5 e 7 anos de acompanhamento. Dados de 44 olhos de 44 pacientes foram obtidos usando a tecnologia de Scheimpflug e o disco de Plácido. As medidas avaliadas foram do pré-operatório e do último exame de acompanhamento, com média 4,46 ± 2,02 anos de seguimento pós-CXL, e foram realizadas comparação e análise de concordância. Para criar gráficos de Bland-Altman, os pacientes foram estratificados em grupos de KC leve (Kmáx ≤ 60 D) ou KC avançado (Kmáx > 60 D) de acordo com os resultados de Kmáx derivados do Scheimpflug. Resultados: Foram analisados 35 estudos de CXL em crianças e adolescentes com bons resultados no CXLP e acelerado, e resultados controversos no CXLT. Em nosso estudo, a AASC e com AVCC melhoraram em todos os períodos com p significativo na AVCC em 1, 2 e 3 anos após o CXL, com melhora da visão e estabilidade em 82% dos olhos. Os valores de K melhoraram durante todo o seguimento. A diferença de Kmáx comparando o resultado pré-operatório com 1, 2, 3, 4, 5 e 7 anos, foram respectivamente -2,67, -2,03, -1,77, -1,54, -1,16 e -1,84 (p = 0,104). A média da paquimetria mínima (Pachy min) do Pentacam HR e do Visant OCT diminuiu significativamente aos 3 meses pós-CXL e permaneceu menor que os valores pré-CXL em ambos os exames. No grupo dextran, o valor médio da Pachy min retornou aos valores pré-CXL após 6 meses, enquanto no grupo da HPMC permaneceu abaixo do valor pré-CXL em todos os seguimentos, em ambos os exames. A progressão do KC maior ou igual a 1,5 D no Kmáx variou de 1,4% a 14,6% dos olhos ao longo do acompanhamento. Na comparação entre os dispositivos todos os parâmetros avaliados mostraram forte correlação positiva entre os dois aparelhos, pré-CXL (r = 0,84-0,99, p < 0,001) e pós-CXL (r = 0,93-0,99, p < 0,001). Todos os parâmetros de ambos os aparelhos tiveram redução em suas médias após o CXL. Os limites de concordância de 95% entre os instrumentos foram amplos para todos os parâmetros e diminuíram no pós-operatório e no KC com Kmáx ≤ 60 D. Conclusões: A revisão dos protocolos disponíveis e estudos em desenvolvimento evidenciou que o CXLP e CXLA podem ser considerados eficazes e seguros no manejo do KC pediátrico. Por outro lado, o CXLT, embora seguro, não é tão eficiente quanto as demais técnicas até o momento. Estudos confirmaram o benefício da riboflavina com HPMC na manutenção da espessura da córnea durante o procedimento e na redução do tempo de imersão com bons resultados no CXLA. Em nosso estudo, o CXLP mostrou-se seguro e eficaz em manter a estabilidade do KC pediátrico em 83% dos olhos e os parâmetros de acuidade visual em 82% dos casos, em 7 anos de acompanhamento (média de 5,27 anos ± 1,78 DP). O grupo HPMC apresentou afinamento persistente da córnea, levantando preocupações sobre seu uso no CXLP. As medidas ceratométricas usando a tecnologia de Scheimpflug e de disco de Plácido são bem correlacionadas antes e depois do CXL no KC pediátrico, mas não são intercambiáveis. A concordância entre os dispositivos foi melhor após o CXL e no KC com Kmáx ≤ 60 D do que no grupo de KC mais avançado.