Gestão de riscos prospectiva aplicada a erros de dispensação de medicamentos em um hospital universitário

• Ano de defesa: 2016
• Autor(a) principal: Cavalcanti, Mabel Mendes
• Orientador(a): Gama, Zenewton André da Silva
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Programa de Pós-Graduação: MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
• País: Brasil
• Palavras-chave em Português: Segurança do paciente; Qualidade da assistência à saúde; Erros de medicação; Gestão de riscos
• Área do conhecimento CNPq: CNPQ::CIENCIAS DA SAUDE: GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
• Link de acesso: https://repositorio.ufrn.br/jspui/handle/123456789/22492

Introdução: Os serviços de saúde têm crescente uso de tecnologias e processos complexos que oferecem riscos elevados durante o cuidado ao paciente. Métodos prospectivos de identificação e redução de riscos podem ser úteis, porém há pouca descrição de sua aplicação no contexto brasileiro. Objetivo: esse estudo objetiva analisar, identificar e priorizar as falhas no processo de dispensação de medicamentos em um hospital universitário, com propostas de ações para redução do risco das falhas priorizadas. Método: trata-se de um estudo descritivo, desenvolvido em um hospital universitário, com uso do HFMEA segundo a Veteran Affairs, aplicado por equipe multiprofissional, durante 3 meses. Foram identificados e analisados modos de falha no processo de dispensação de medicamentos, segundo critérios de gravidade, frequência, criticidade, chance de detecção e existência de medidas preventivas. Com as falhas prioritárias, foi realizada análise das causas e plano de gerenciamento e monitoramento dos riscos. Resultados: destacaram-se 21 modos de falha na dispensação de medicamentos. Os subprocessos com maiores falhas foram, em ordem decrescente, “separação do medicamento” (06), “preparação da dose” (06), “avaliação da prescrição” (03), “unitarização dos medicamentos” e “entrega da dose” (02), “liberação do medicamento” (01) e “conferência da dose” (01). Três dessas falhas foram selecionadas para análise e intervenção: identificação errada do medicamento (na unitarização), medicamento separado diferente do prescrito (na separação do medicamento) e atraso na entrega de dose (na entrega da dose). Após a análise das causas, estabeleceu-se algumas intervenções necessárias, a saber: auditoria para avaliar a adesão ao protocolo do subprocesso “unitarização” e divulgação dos resultados, construção de um protocolo operacional padrão para o armazenamento de medicamentos com som e grafia semelhantes e implantação do protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Conclusão: o estudo permitiu analisar o processo de dispensação de medicamentos, onde identificou-se as possíveis falhas que pudessem aumentar o risco de eventos adversos nessa etapa do processo de medicação. O HFMEA foi útil para auxiliar o grupo multidisciplinar a entender melhor as fragilidades no processo de trabalho e favoreceu a percepção de falhas específicas do contexto do hospital participante, além de auxiliar na priorização de intervenções corretivas e possibilidade de melhorias para segurança na dispensação de medicamentos.