Importância das notificações/levantamento de risco para a segurança do doente

• Main Author: Santos, Ana
• Publication Date: 2013
• Other Authors: Neto, Cristina, Barreira, Ilda, Esteves, Isabel, Delgado, Sílvia, Preto, Leonel
• Language: por
• Source: Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP)
• Download full: http://hdl.handle.net/10198/8434
• topic: Segurança do doente; Sistema de notificações; Prevenção; Eventos adversos

A existência de um grupo de gestão do risco, numa instituição de saúde, pressupõe o estabelecimento documentado, de um conjunto de procedimentos e atuações que permite a identificação de perigos e a avaliação de riscos nas diferentes etapas dos processos de trabalho, bem como a adoção de medidas preventivas e/ou corretivas. A notificação, é um instrumento que permite visualizar e conhecer as possíveis falhas no sistema, possibilitando todo um histórico para posterior análise, como evidencia o ciclo PDCA (Plan, Do, Check e Act) do processo do Grupo de Gestão do Risco (GGR). Objetivos: Identificar os Riscos através do levantamento anual; Promover e consolidar uma cultura de qualidade e segurança do doente na ULSNE; Promover o incentivo de notificações/ eventos adversos; elaboração de plano de ação para colmatar as não conformidades detetadas. Método Expositivo; Pesquisa Bibliográfica; tratamento de dados referente aos levantamentos e notificações através da intranet da ULSNE. Risco clínico é tudo o que põe diretamente em causa a segurança do doente; Risco não clínico é o que põe em causa a saúde dos colaboradores, relacionados com toda a envolvente do doente, tal como: estrutura física, profissionais de saúde, ambiente. Os erros podem ser relatados pelos profissionais envolvidos ou outros, contribuindo para a minimização dos mesmos, através da análise constante, cuidadosa e atenta. Nesse sentido foi elaborada uma ferramenta de trabalho para o reporte do erro, a qual se encontra disponível para todos os colaboradores na Intranet da ULSNE. O ciclo de ocorrências vai desde o registo, análise, acompanhamento, propostas de melhoria, aplicabilidade e avaliação da sua eficácia, até ao encerramento, envolvendo os vários níveis das Áreas de Gestão do Risco. A notificação, é um instrumento que permite visualizar e conhecer as possíveis falhas no sistema, possibilitando um histórico para posterior análise e tratamento. Resultados: Constatamos que das 51 notificações, a maioria são transversais a todas as unidades, havendo maior incidência sobre as notificações não clinicas. Verifica-se ainda a não existência de uma cultura de reporte, sendo as notificações efetuadas sem informações adicionais. Nesse sentido foi necessário realizar ações de sensibilização junto dos colaboradores para fornecerem toda a informação necessária para se poder posteriormente implementar uma medida preventiva/corretiva. Verificou-se maior impacto na categoria de Queda, Contenção, seguida de Comportamento, Dispositivos e Medicação. Na não clinicas verificou-se maior reporte a nível do grupo II: caracterização do acidente. Ao longo de 4 anos houve uma variação significativa, nomeadamente uma descida acentuada no ano de 2011, no numero de notificações, fato este que se deveu a fatores internos da organização, que foram rapidamente ultrapassados. Conclusão: Através da análise de causa raiz (RCA) constituída de diferentes técnicas, tais como a análise de barreiras, análise de mudanças, diagrama de Ishikama (espinha de peixe), entre outros, elaborando a cadeia causal partindo de uma não conformidade de final indesejado, conclui-se que uma falha pode ter várias causas, as quais devem ser analisadas para preveni-las e sempre que possível evitá-las. Há necessidade de continuar a sensibilização dos profissionais da instituição para a construção de uma cultura de segurança e incentivo ao reporte de eventuais falhas.