Avaliação de diferentes formas de delineamento da medula óssea e correlação com toxicidade hematológica em pacientes com câncer de canal anal submetidos à quimiorradioterapia

• Ano de defesa: 2021
• Autor(a) principal: Guimarães, Roger Guilherme Rodrigues
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
• Palavras-chave em Português: Anus neoplasms; Bone marrow; Drug therapy; Medula óssea; Neoplasias do ânus; Observer variation; Radioterapia; Radiotherapy; Tratamento farmacológico; Variações dependentes do observador
• Link de acesso: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5155/tde-20082021-165306/

INTRODUÇÃO: A quimiorradioterapia é parte fundamental do manejo terapêutico da maioria das neoplasias pélvicas. A toxicidade hematológica é uma preocupação importante relacionada a essas estratégias. O câncer de canal anal é considerado o modelo ideal para estudar a hematotoxicidade, em pelve, por utilizar frequentemente agentes fortemente mielotóxicos e apresentar volumes extensos da medula óssea irradiados. Diferentes limitadores de dose têm sido propostos, numa tentativa de se definir um padrão ideal para ser usado como ferramenta preditiva da hematotoxicidade, até o presente, não há um consenso de qual é o limitador de dose mais adequado para que se consiga evitá-la e se essa proposta seria reprodutível, quando usada por diferentes operadores. Este estudo analisou de maneira abrangente diversos modelos propostos, na literatura médica, em uso na prática clínica atual, e sua validade para predizer a toxicidade hematológica documentada através de exames séricos. OBJETIVOS: Comparar diversos limitadores de dose da ossatura pélvica, sua reprodutibilidade entre operadores diferentes e sua associação com a hematotoxicidade, nos pacientes com câncer de canal anal tratados com quimiorradiação. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de pacientes com diagnóstico de carcinoma anal, submetidos à quimiorradioterapia definitiva. Todos os pacientes realizaram quimioterapia hematotóxica e radioterapia de intensidade modulada (IMRT), na dose de 45 Gy, em drenagem linfática, de acometimento subclínico, e na dose de 54 Gy, em áreas de doença primária ou de linfonodos (tomograficamente) comprometidos, na pelve. Foram analisados limitadores de doses em estruturas ósseas: pelve total (WP), ilíaco total (IT), região lombo sacra (LSS) e baixa pelve (LP); ou estruturas representativas diretas da medula óssea, realizadas à mão livre (FH), nas mesmas regiões ósseas: pelve total (FH WP), ilíaco total (FH IT), região lombo sacra (FH LSS) e baixa pelve (FH LP. Desfechos foram analisados de acordo com a classificação Common Terminology Criteria for Adverse Events, em sua versão 5, (CTCAE v5), procurando a associação da dose recebida nessas estruturas e a hematotoxicidade, laboratorialmente documentada, através de exames séricos. Complementarmente, quatro operadores diferentes contornaram as imagens de seis pacientes, aleatorizados da coorte de 45 pacientes, delineando todas os segmentos pélvicos listados, os quais foram avaliados por médico radiologista, classificando-os quanto à sua precisão anatômica em notas de 0 a 10. A fim de garantir a similaridade entre estruturas comparadas foi aplicado o índice DICE entre estruturas que receberam o escore máximo. RESULTADOS: Os tumores avançados localmente foram os mais frequentemente observados, apresentações: estádio IIIA ou IIIB (71,9%). Neste estudo a associação entre toxicidade hematológica e limitadores de dose não foi observada. Observou-se duas situações paradoxais: indivíduos que atingiram as restrições de WP-V10 < 95% (dose de 10Gy encobrindo menos que 95% do volume da pelve total) apresentaram maior leucopenia que os pacientes que não atingiram essa meta. Da mesma forma, pacientes que preencheram o critério de IT-V50 < 5%; IT-V40 < 35% e IT-V30 < 50% (50 Gy em menos de 5%; 40 Gy em menos de 35% e 30Gy em menos de 50% do volume do ilíaco total) apresentaram maior incidência de plaquetopenia em relação à pacientes que não atingiram esse critério. Não houve associação estatisticamente significante entre os demais limitadores de dose analisados e a toxicidade hematológica. Estruturas representativas diretas da medula óssea não apresentaram grau de similaridade importante. Os volumes ósseos têm maior reprodutibilidade, sendo que o ilíaco é aquele com maiores notas e menor desvio padrão, na avaliação do radiologista, similaridade confirmada pela aplicação de índice DICE ( > 97%). DISCUSSÃO: A associação entre toxicidade hematológica e volumes de segmentos ósseos representativos da medula óssea é ainda controversa, resultados mostraram-se contraditórios, não se estabelecendo, até o presente, um critério unânime para prevenir a hematotoxicidade, a maioria dos estudos dispõe de um número de pacientes insuficiente para essa análise, diante das toxicidades associadas em quimiorradioterapia. O câncer de canal anal é doença infrequente, consequentemente, proporciona amostras pequenas, limitando, por demais, o poder estatístico dos estudos. Esquemas terapêuticos necessários para o seu tratamento associam toxicidades. Os melhores parâmetros de restrição dose-volume a serem utilizados para minimizar a toxicidade hematológica resultante da quimiorradiação, ainda, não foram definidos. Estudos retrospectivos podem conter vieses por utilizarem informações registradas e coletadas. Há, ainda, uma determinada fragilidade característica da natureza dos estudos do tipo associação, nos quais, eventualmente, pode-se encontrar uma associação entre dados que, ainda que tenham uma plausibilidade biofisiológica, não tenham uma causalidade real. Um conceito, relativamente novo, de \"reserva de medula\" e a relação com a dose média recebida na pelve óssea, como um todo, parece promissor. A realização de estudos, prospectivos, com coleta seriada de hemogramas e mais abrangentes, quanto às neoplasias tratadas, avaliando a dose média recebida na medula óssea e se preocupando com uma \"reserva medular pélvica\"; e considerando a medula óssea, de forma sistêmica, seria o ideal, considerando as covariáveis envolvidas. CONCLUSÃO: Nenhuma das orientações analisadas demonstrou ser suficientemente sólida para ser definida como ferramenta preditiva da toxidade hematológica aguda em pacientes com câncer de canal anal tratados com quimiorradiação, nesse momento. O delineamento das estruturas derivadas da medula óssea deveria ser desconsiderado, dada sua baixa reprodutibilidade. O ilíaco é uma estrutura-modelo promissora para avaliação da toxicidade da medula óssea. É fácil de delinear anatomicamente e não tem a proximidade proibitiva das áreas-alvo.