Implantação da ferramenta análise dos modos de falha em uma unidade de hemodiálise

• Ano de defesa: 2014
• Autor(a) principal: Malta, Michele Santos
• Orientador(a): Gonçalves, Luiz Felipe Santos
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Unidades hospitalares de hemodiálise; Medição de risco; Diálise renal; Segurança; Gestão da qualidade total
• Palavras-chave em Inglês: Quality in healthcare; Safety; Hemodialysis; Adverse events e failure mode; Effects analysis
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/127385

Introdução: A busca pela qualidade e segurança é uma preocupação de instituições de saúde. A análise de risco é um dos caminhos para a melhoria da qualidade e minimização de eventos adversos nas organizações de saúde. A sessão de hemodiálise é um processo complexo e por esta característica pode estar submetida a uma alta incidência de erros, lapsos e falhas. Por isto, a preocupação com a segurança dos pacientes em diálise e conhecimento dos riscos a que estão suscetíveis é de extrema importância para o resultado e o sucesso do tratamento. Os Modos de Falha e Análise de Efeitos (FMEA) é uma ferramenta de análise prospectiva amplamente utilizada na engenharia industrial que tem sido aplicada em algumas instituições de saúde. Além disso, instituições acreditadoras sugerem que as revisões anuais sejam realizadas para a prevenção ativa de riscos em instituições hospitalares. Esta ferramenta pode ser usada para identificar possíveis falhas de sistemas ou processos, mesmo antes que eles aconteçam. Compreendendo a magnitude do problema e sua relevância, optamos por aplicar esta avaliação em uma unidade de hemodiálise em um hospital do sul do Brasil. Objetivos: Aplicar a ferramenta análise de modos de falha e seus efeitos em uma unidade de hemodiálise, a fim de conhecer os principais riscos e implementar sugestões de melhorias. Metodologia: Este é um estudo exploratório. Um estudo descritivo é descritivo no sentido de que FMEA é aplicado em uma Unidade de Hemodiálise de identificar os principais riscos do tratamento dialítico prospectivamente em um hospital filantrópico do Sul do Brasil. O instrumento foi aplicado por uma equipe multidisciplinar composta por nefrologistas, enfermeiros e gestores. Fase 1 - A escolha de um processo de risco; Fase 2 - Recrutamento da equipe multiprofissional; Fase 3 - Projetando o processo; Fase 4 - Identificar os modos de falha e seus efeitos; Fase 5 - Priorizar os modos de falha. Após a definição de cada modo de falha, a equipe estabeleceu a probabilidade de ocorrência do evento e sua classificação de acordo com a serveridade e frequência. A análise dos dados foi realizada com estatísticas.A metodologia utilizada para elaboração do FMEA foi a proposta pelo Institute for Healthcare Improvement em cinco etapas. A definição da Priorização de Risco foi calculada pelo Risk Profile Number (RPN). E a construção da matriz de riscos foi elaborada de acordo com a proposta do U.S Veterans Affairs. Resultados: Os principais resultados encontrados no estudo foram 41 modos de falha no processo. Destes, 12 foram considerados de alto risco com RPN (70-100) e estão relacionados aos cuidados com os acessos vasculares, falha na coleta de exames, confirmação de reações alérgicas que podem levar ao choque e cuidados com a punção e conexão das linhas na fístula arteriovenosa. Identificou-se 17 processos de médio risco com RPN (10-40), que foram relacionados à prescrição da hemodiálise e a ausência de verificação de sinais vitais. Os demais 12 modos de falha foram em processos de baixo risco com RPN (1-9). Conclusões: Os modos de falha encontrados em sua maioria não possuíam controles de processos atuais, em 36,6% dos processos, que são as chamadas barreiras para a ocorrência de eventos adversos e, portanto, foram sugeridas medidas de minimização do risco.