Análise dos desfechos clínicos da abordagem conservadora nas indicações de tratamento na leucemia linfocítica crônica

• Ano de defesa: 2024
• Autor(a) principal: Marques, Fernanda de Morais [UNIFESP]
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Universidade Federal de São Paulo
• Palavras-chave em Português: Leucemia linfocítica crônica; Indicações de tratamento; Estratégia de tratamento conservadora
• Link de acesso: https://hdl.handle.net/11600/72335

Introdução: A leucemia linfocítica crônica (LLC) apresenta diversas indicações de tratamento, com alguns pacientes recebendo tratamento imediato enquanto outros permanecem em observação. Em 2008, o Workshop Internacional sobre Leucemia Linfocítica Crônica (IWCLL) estabeleceu critérios para indicações de tratamento, amplamente adotados na prática clínica e em estudos clínicos. O Grupo Brasileiro de LLC (GBLLC) vem avaliando uma abordagem mais conservadora na indicação e início do tratamento realizado em múltiplos centros, que evita níveis de corte predefinidos para citopenias e evita considerar linfocitose progressiva, envolvimento extranodal ou sintomas relacionados à doença como critérios isolados. No entanto, a segurança e os potenciais resultados diferentes desta abordagem conservadora em comparação com os critérios mais restritos do IWCLL ainda não haviam sido avaliados. Objetivo: Comparar os desfechos clínicos de pacientes com LLC cadastrados no Registro Brasileiro de LLC (RBLLC) sem indicação de tratamento segundo os critérios do GBLLC, que foram tratados ou não com base na decisão do centro. Pacientes e Métodos: Realizamos uma análise retrospectiva de pacientes com LLC inscritos no RBLLC, acompanhados entre janeiro de 2009 e julho de 2023, atendendo aos critérios mínimos de disponibilidade de dados para análise e seguindo as diretrizes de inclusão do IWCLL. Definimos dois grupos de interesse: 1) grupo de critérios liberais - critérios mais amplos e inclusivos definidos pelo IWCLL; 2) grupo de critérios restritivos - critérios mais restritos e seletivos definidos pelo GBLLC, indicando uma abordagem mais cautelosa para o início do tratamento. Resultados/Discussão: Foram incluídos 2.511 pacientes de 41 centros. Entre eles, 1.404 pacientes (56%) preencheram os critérios da IWCLL para indicação de tratamento, enquanto apenas 788 pacientes (31%) preencheram os critérios de indicação mais conservadores do GBLLC. As indicações comuns para o início do tratamento no grupo de critérios liberais foram citopenias em 771 pacientes (55%), linfonodomegalia sintomática em 330 pacientes (24%) e sintomas constitucionais relacionados à doença em 112 pacientes (8%). E as indicações mais comuns para o início do tratamento no grupo de critérios restritivos foram citopenias em 413 pacientes (52%), linfonodomegalia sintomática em 316 pacientes (40%) e complicações autoimunes em 22 pacientes (3%). Após um acompanhamento médio de 58 meses, a sobrevida global (SG) em 5 anos foi de 82%. O grupo cuja indicação de tratamento eram as citopenias demonstrou SG inferior em comparação com as demais indicações. Do total de 1404 pacientes com indicação de tratamento, 1149 receberam terapia específica. Entre os pacientes tratados, havia ainda 80 pacientes que receberam tratamento apesar de não terem indicação de acordo com os critérios do IWCLL. Esse grupo de pacientes apresentou SG inferior quando comparado aos pacientes que foram tratados do grupo de critérios liberais e do grupo de critérios restritivos (82% vs. 85% vs. 68%, respectivamente). Adicionalmente, uma parte significativa desses pacientes foi submetida a esquemas inadequados, como COP ou CHOP, reforçando a percepção de possíveis lacunas da educação médica no manejo da doença. A mediana do tempo para o primeiro tratamento (TPT1) foi de 3,4 meses (variação: 1 – 231). Ao se analisar o tempo que os pacientes aguardaram desde a indicação de tratamento até o início do mesmo, os pacientes que aguardaram mais de 18 meses apresentaram uma SG superior quando comparado aos que aguardaram menos de 18 meses (82% vs. 69%, respectivamente, com p=0,004). Entre os pacientes do grupo de critérios liberais, a SG foi significativamente pior nos pacientes tratados (83%) em comparação com os pacientes não tratados (97%, P <0,0001). E após análise multivariada, o fato de receber tratamento foi fator de risco independente para pior sobrevida global nesse grupo de critérios liberais. Conclusão: Esses dados de mundo real sugerem que uma abordagem conservadora na indicação do tratamento de primeira linha para LLC é segura e associada à melhora da sobrevida, possivelmente pela mitigação de toxicidades e complicações relacionadas ao tratamento, como infecções, toxicidades e seleção clonal. Além disso, esta estratégia pode conservar recursos, melhorando o acesso aos medicamentos para um maior número de pacientes com clara necessidade de tratamento, especialmente em países com limitação de recursos.