Seleção de contas médicas para auditoria: uma abordagem multicritério com foco em operadoras de planos de saúde

• Ano de defesa: 2015
• Autor(a) principal: Nunes, Kleber da Silva
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Universidade Federal Fluminense; Niterói
• Palavras-chave em Português: AHP; MCDA; Análise multicritério; Saúde suplementar; Auditoria; Seleção de contas médicas para auditoria: uma abordagem multicritério com foco em operadoras de planos de saúde; Multicriteria decision analysis; Health insurance; Audit
• Link de acesso: https://app.uff.br/riuff/handle/1/1392

Os processos de análise de contas médicas, realizados pelas equipes de auditoria (médicos, enfermeiros e administrativos) de operadoras de planos de saúde são cada vez mais importantes, decorrente do crescimento do mercado e pela agilidade em que os processos são apresentados, em parte pela padronização realizada pela agência reguladora de saúde suplementar – ANS. A pesquisa teve por objetivo apresentar uma metodologia, baseada em análise multicritério, para aumentar ou manter um grau de assertividade equivalente ao processo manual de escolha de contas para auditoria realizado pelas equipes especializadas de auditores médicos, enfermeiros e administrativos das operadoras de planos de saúde e realizar um processo de verificação desse modelo. Para condução da pesquisa foi realizada uma revisão da literatura nas bases Engineering Village, ISI Web of Science, SciELO e SCOPUS; sobre a aplicação da análise multicritério aos processos de auditoria em operadoras de planos de saúde ou aplicações similares, aderentes ao objetivo geral ou específico desta pesquisa. Adotou-se como Método de Auxílio Multicritério à Decisão (AMD) o Analytic Hierarchy Process (AHP), que na pesquisa bibliográfica comprovou-se como sendo o método mais adotado para o tipo de problema proposto. A pesquisa limitou-se a apenas a um tipo de guia, entre as possíveis de apresentação pela rede credenciada, selecionada como sendo a mais relevante pelos auditores, e os atributos utilizados para o processo de decisão e definição da hierarquia. Todo o processo de coleta dessas preferências foi realizado através de formulários, adotando-se como meio de comunicação o e-mail; devido à distribuição geográfica dos envolvidos no processo. Para realização da coleta dos julgamentos, foi adotada a técnica do workshop. O modelo foi desenvolvido e aplicado a duas bases distintas, de duas operadoras de natureza diferentes; limitado um ano dos atendimentos em cada uma das bases. Devido ao grande volume de informações, adotou-se um banco de dados relacional para que a aplicação do método de decisão pudesse ser realizado. Ao final, pode-se comprovar que o resultado da adoção do modelo AHP, confrontado com as ações de auditoria realizadas pelos médicos, enfermeiros e administrativos das operadoras de planos de saúde gerou um grau satisfatório de assertividade, podendo portanto auxiliar no processo de seleção de contas para auditoria de uma operadora de plano de saúde. Porém foram observados alguns pontos de atenção, o primeiro refere-se diretamente ao modelo AHP, que possui uma limitação quanto ao número de variáveis possíveis em um mesmo nível da hierarquia, podendo gerar problemas na modelagem ou em sua compreensão pelos julgadores. O segundo, refere-se ao nível de dificuldade de tornar o modelo consistente, quando o mesmo aproxima-se do limite de variáveis em um mesmo nível da hierarquia modelada. Por fim, foi observado que o grau de assertividade entre as operadoras não foi equivalente. Os pontos apresentados não invalidam a possibilidade de generalização do modelo para outras aplicações similares em outras áreas de conhecimento.