Contribuição da ressonância magnética cardíaca (mapa T1) e ecocardiograma tridimensional para avaliação da reserva contrátil em pacientes com estenose aórtica importante com gradiente baixo e fração de ejeção reduzida - Rosa, Vitor Emer Egypto (2019)
A Estenose Aórtica (EAo) baixo-fluxo, baixo-gradiente com fração de ejeção reduzida (BFBG) é definida pela combinação de uma área valvar aórtica (AVA) compatível com EAo importante (<= 1,0 cm² ou <= 0,6 cm²/m² se indexada pela superfície corpórea) com baixo gradiente transaórtico (gradiente médio < 40 mmHg) e fração de ejeção de ventrículo esquerdo reduzida (< 50%). Esta apresentação é um dos maiores desafios diagnósticos em pacientes com doenças valvares devido a dificuldade em diferenciar os pacientes que apresentam EAo verdadeiramente-importante, daqueles com EAo pseudo-importante, ou seja, EAo moderada. Para esse fim, o ecocardiograma com estresse com dobutamina é o método padrão-ouro, entretanto há necessidade da presença de reserva contrátil ventricular (aumento de 20% do volume ejetado pelo ventrículo esquerdo) para a adequada avaliação da gravidade anatômica valvar. O presente estudo avaliou a influência de parâmetros ecocardiográficos, laboratoriais e da ressonância magnética com mapa T1 na presença ou ausência de reserva contrátil do ventrículo esquerdo estimada pelo ecocardiograma com estresse com dobutamina em pacientes com EAo BFBG. Os pacientes foram selecionados no ambulatório de valvopatias do InCor HC-FMUSP e todos foram submetidos aos ecocardiograma com estresse com dobutamina, que estratificou os pacientes em 3 grupos: com reserva contrátil (RC+, 30 pacientes, 66 [59-74] anos, 76% homens), sem reserva contrátil (RC- ,13 pacientes, 67 [61-73] anos, 100% homens) e estenose aórtica pseudo-importante (que foram excluídos das análises). Todos os pacientes foram submetidos à realização de ecocardiograma tridimensional, ressonância magnética com mapa T1 (para avaliação da fibrose intersticial determinada pela fração de volume extracelular do miocárdio [ECV e iECV, quando indexado pelo volume diastólico final do ventrículo esquerdo]) e exames laboratoriais (troponina I e BNP). Não encontramos diferenças entre os grupos RC+ e RC- em relação a troponina I (0,047 [0,026-0,100] vs 0,042 [0,013-0,169] ng/ml, p=0,896) e BNP (378 [154-623] vs 585 [66-1163] pg/ml, p=0,919). Em relação aos dados ecocardiográficos, a AVA foi menor no grupo RC+ comparado com o grupo RC-, independentemente do método utilizado (AVA pelo Simpson: 0,80 [0,60-0,92] vs 0,95 [0,85-0,97] cm², p=0,020; AVA 3D: 0,70 [0,60-0,90] vs 0,87 [0,82-0,94] cm², p=0,022). Quanto a ressonância magnética, não houve diferença entre os grupos em relação à massa de fibrose pelo realce tardio (5,5 [0,1-12,7] vs 5,0 [0,0-15,0] g, p=0,782), pelo ECV (28,4 [26,1-31,3] vs 28,9 [27,3-33,5] %, p=0,314) ou pelo iECV (36,5 [26,3-41,2] vs 30,7 [21,6-47,1] ml/m², p=0,386). Não encontramos correlação entre a reserva contrátil e ECV (r= -0,161, p=0,309) ou iECV (r= 0,139, p=0,379). Na análise multivariada, AVA (OR: 0,606, IC 95%: 0,396-0,925, p=0,020 [para cada aumento de 0,05 cm²]) e insuficiência mitral funcional moderada/importante (OR: 0,122, IC 95%: 0,020-0,759, p=0,024), foram os únicos preditoras de reserva contrátil. Dessa maneira, não encontramos, no presente estudo, fatores laboratoriais ou de ressonância magnética que influenciassem na reserva contrátil aferida pelo ecocardiograma com estresse com dobutamina. A AVA e insuficiência mitral funcional moderada/importante foram os únicos preditores de reserva contrátil encontrados e a fibrose intersticial difusa medida pelo ECV e iECV não foi suficiente para explicar a resposta ventricular durante o ecocardiograma com estresse com dobutamina