Preditores de desmame na extubação - Savi, Augusto (2012)
A ventilação mecânica (VM) oferece suporte essencial para vida de pacientes intubados, enquanto o sistema respiratório se recupera da insuficiência respiratória aguda. Entretanto, a VM invasiva está associada a risco aumentado de mortalidade e morbidade. Portanto, desmamar de forma segura o paciente do respirador o mais rápido possível é imperativo. Nos últimos anos, muitos estudos avaliaram uma série de pontos fundamentais para o desenvolvimento desta área, dentre eles a avaliação de preditores de desmame. Os preditores de desmame funcionam como um teste de triagem para identificar quais pacientes podem realizar um teste de ventilação espontânea mais precocemente. Todavia, a avaliação de testes diagnósticos é repleta de dificuldades. Na área do desmame, as questões mais relevantes estão relacionadas à probabilidade pré-teste (que depende de qual momento realizamos a avaliação de um preditor), o viés do teste de referência (que surge quando um teste sob avaliação – preditor de desmame – sofre influência quando o paciente passa pelos testes subsequentes) e pelo viés de espectro, que está diretamente relacionado à população em estudo, isto é, se ela é formada por pacientes menos doentes por exemplo. Todas estas informações devem ser levadas em consideração quando avaliamos um preditor de desmame, e talvez por este motivo esta área apresente resultados tão conflitantes. A falha no desmame é resultado de um desbalanço entre a carga imposta ao sistema respiratório e a capacidade deste sistema. A avaliação de qual paciente tem capacidade de tolerar a retirada do suporte ventilatório é uma área muito complexa e depende de vários fatores, dentre eles o teste de prontidão e a avaliação de índices preditivos. A utilização destes índices é um tema de grande polêmica, com muitos estudos apresentado resultados contraditórios. Diante deste cenário, desenvolvemos uma linha de pesquisa com a finalidade de avaliar o poder de alguns preditores de desmame no momento da extubação. Foram realizados três estudos: o primeiro avaliou a o valor preditivo da saturação venosa central (ScvO2) para detectar a falha da extubação; o segundo avaliou os índices preditivos mais frequentemente utilizados no desmame durante o processo de extubação e o terceiro avaliou o benefício de um protocolo de desmame no sucesso da extubação. A queda da ScvO2 em 4,5% durante o teste de ventilação espontânea obteve uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 95% em predizer a falha de extubação. Em contrapartida, os preditores mais frequentemente utilizados para o desmame como o índice de respiração superficial (IRS), a pressão inspiratória máxima (PImax) e o índice integrativo da Complacência Dinâmica, Frequência Respiratória, Índice de Oxigenação e Pressão Inspiratória Máxima (CROP), não foram preditores de desfecho para a extubação na população geral da UTI. Por fim, a utilização de um protocolo de desmame aumentou a probabilidade de sucesso de extubação em 86.7% no grupo protocolo vs. 69.6% no grupo controle. Podemos concluir que a ScvO2 foi um preditor precoce e independente de falha de extubação; preditores frequentemente utilizados para desmame não parecem acrescentar informações relevantes para a tomada de decisão no processo de extubação e a utilização de um protocolo específico diminuiu a possibilidade de falha de extubação.