Hemodinâmica e perfusão tecidual e resultados da terapia nutricional enteral em pacientes com choque séptico - Franzosi, Oellen Stuani (2019)
Introdução: Sepse resulta de uma resposta do organismo a uma infecção que cursa com disfunção de órgãos e sistemas. A evolução da condição com hipotensão, hipoperfusão tecidual e hiperlactatemia caracteriza a progressão da sepse para choque séptico. Na sepse, o agente agressor (bactéria, vírus ou parasita) desencadeia alterações adaptativas sinalizadas por mediadores inflamatórios e hormonais cujo objetivo é promover uma resposta inflamatória aguda para reagir à agressão. As alterações adaptativas demandam do organismo mobilização de estoques de energia, que na fase aguda são obtidas a partir de sinalização do tecido muscular e gliconeogênese. Como consequência, ocorre redução de massa muscular e efeitos funcionais como fraqueza e dificuldade do desmame da ventilação mecânica (VM) além de maior permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e hospitalar e mortalidade na UTI e hospitalar. Nesse contexto, a terapia nutricional (TN) é considerada uma das estratégias terapêuticas preconizadas na sepse para atenuar as complicações decorrentes das alterações metabólicas citadas, sendo a nutrição enteral (NE) a primeira escolha. Por sua vez, oferecer NE para pacientes hemodinamicamente instáveis é um assunto controverso devido ao risco de oferecer nutrientes a um trato gastrintestinal (TGI) com perfusão limítrofe. Além disso, os parâmetros para definição de estabilidade hemodinâmica para início e progressão da NE sugeridos pela literatura são subjetivos e baseados em opinião de especialistas. Objetivos: Esta tese está constituída por dois estudos. Estudo I: O primeiro estudo tem o objetivo de (1) avaliar a associação entre parâmetros hemodinâmicos e de perfusão nas primeiras 48 horas de internação na UTI em pacientes com choque séptico e o tempo de início da NE (< 48 horas versus ≥ 48 horas) e (2) avaliar a associação entre o tempo de início da NE e os fatores hemodinâmicos em relação à mortalidade na UTI. Estudo II: O segundo estudo tem o objetivo de (1) avaliar a progressão da NE na primeira semana de internação na UTI para um aporte calórico de ao menos 20 kcal/kg ou 11 kcal/kg (obesos) – definido como sucesso da NE - e a associação com parâmetros hemodinâmicos e de perfusão nas primeiras 48 horas de internação na UTI em pacientes com choque séptico e (2) identificar quais fatores estão associados à falha da progressão da NE nessa população. Materiais e métodos: Estudo I: Foi realizado um estudo observacional prospectivo no qual pacientes adultos com choque séptico em VM foram avaliados à beira do leito na admissão, 12 horas, 24 horas e 48 horas em relação à pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC), débito urinário, níveis de lactato, escore de moteamento (EM), tempo de enchimento capilar (TEC), presença de gradiente de temperatura (GT) central-dedos-dos-pés e dose de noradrenalina. Dois grupos foram determinados: NE precoce (iniciada em < 48 horas) e NE tardia (≥ 48 horas). Modelos lineares generalizados foram utilizados. Estudo II: A coorte de pacientes com choque séptico em VM foi avaliada em relação aos parâmetros hemodinâmicos: PAM, FC, débito urinário, níveis de lactato, EM, TEC, presença de GT central-dedos-dos-pés e dose de noradrenalina na admissão, 12 horas, 24 horas e 48 horas. Dois grupos foram categorizados em relação aos desfechos da TN: Sucesso da TN (STN) (≥ 20 kcal/kg ou 11 kcal/kg para obesos) ou falha da TN (FTN). Modelos lineares generalizados e equações de estimativa generalizadas foram utilizados. Resultados: Estudo I: Durante um período de 19 meses, 141 pacientes foram analisados, sendo 102 (72%) no grupo início NE precoce e 39 (28%) no grupo NE tardia. Após a ressuscitação inicial (12 h), o grupo NE tardia ainda apresentava níveis mais elevados de lactato, dose de noradrenalina, TEC ≥ 3 segundos e GT central-dedos-dos-pés, enquanto o grupo NE precoce apresentava menor EM, uso de vasopressores e FC. Durante as 48 horas de avaliação, o grupo NE precoce manteve EM, níveis de lactato e dose de noradrenalina, presença de GT e TEC ≥ 3 segundos mais baixos, e valores mais altos de débito urinário e PAM. NE precoce apresentou efeito protetor para mortalidade na UTI (RR 0,64 IC 95% [0,46 - 0,89], p = 0,009), não independente da gravidade da doença. Estudo II: Dos 141 pacientes com choque séptico incluídos, 102 (72%) compuseram no grupo Sucesso da TN e 39 (28%) o grupo falha da TN. No tempo de 12 horas após a admissão, o grupo FTN apresentou maiores EM, níveis de lactato e dose de noradrenalina e presença de GT. EM após ressuscitação inicial foi preditor de falha da TN (RR 1,28 IC 95% [1,09 - 1,50], p = 0,003). Durante o período de 48 horas de avaliação, EM, níveis de lactato e dose de noradrenalina foram mais elevados no grupo FTN. Maior percentual de pacientes com presença de GT central-dedos-dos-pés e TEC ≥ 3 segundos foi observado no grupo FTN e maiores valores de débito urinário e MAP foram verificados no grupo de STN. Conclusões: O conjunto de dados desta tese sugere que em pacientes com choque séptico em VM, a melhora dos parâmetros hemodinâmicos e de perfusão nas primeiras 48 horas de internação na UTI está associada ao início precoce e progressão da NE para um aporte calórico moderado na primeira semana de internação na UTI. Esses dados fornecem evidência para apoiar a recomendação de iniciar a NE após o alcance dos objetivos hemodinâmicos e de perfusão e de avaliar proativamente esses parâmetros ao longo do tempo durante a implementação da TN no ambiente de cuidados intensivos.