Ablação por radiofrequência : estudos em taquicardias atriais e flutter atrial - Zimerman, Leandro Ioschpe (1996)
O tratamento através de ablação percutânea por cateter usando radiofreqüência como forma de energia tem se tomado primeira escolha no tratamento de determinadas arritmias. Isto decorre do fato de ser um procedimento curativo, de baixos riscos e elevadas taxas de sucesso. Em casos de reentrada nodal atrioventricular e reentrada atnoventncular, alcança-se sucesso em mais de 90% dos casos. O uso de ablação por radiofreqüência em taquicardias atriais eflutter atrial é mais recente e os resultados variam bastante, apesar de serem favoráveis na maior parte das séries. Várias questões, porém, amda permanecem a respeito de ablações em pacientes com taquicardia ou flutter atrial. Entre elas encontram-se o papel da onda P no eletrocardiograma para localização do sítio de origem da taquicardia atrial, as características do eletrograma local que auxiliam na identificação do sitio de origem da taquicardia atrial, a influência da ablação no istmo atrial direito para cura Aoflutter atrial na função nodal atrioventricular, e a segurança de se aplicar radiofreqüência próximo a cabos permanentes de marcapasso e/ou desfibrilador cardíaco. Os trabalhos desenvolvidos nesta Tese visavam esclarecer estas questões. A fim de avaüar a utilidade da onda P no eletrocardiograma de 12 derivações na localização do sítio de origem da taquicardia atrial, 59 ECGs de taquicardias atriais submetidas à ablação com sucesso foram analisados de modo cego quanto à freqüência, presença de ondas P e morfologia da onda P. Das 59 taquicardias, 42 se originavam no átrio direito, 10 no átrio esquerdo e 7 na junção atrioventricular. Ondas P foram identificadas em 52 (88%) dos casos. A análise da morfologia da onda P mostrou que a positividade da onda P na derivação Dl apresenta alta sensibilidade (98%) e valor preditivo positivo (93%) para taquicardias atriais direitas, sendo a mais útil na distinção de focos atriais direitos e esquerdos. Isto auxilia no planejamento do procedimento, já que focos esquerdos necessitam abordagem transeptal. Devido à ausência de grandes séries em ablação de taquicardias atriais, pouco é sabido sobre a distribuição dos sítios e características dos eletrogramas locais em focos de ablação com sucesso, Cinqüenta focos de taquicardia em 43 pacientes foram estudados, sendo que 90% dos que consentiram foram submetidos à ablação com sucesso. Além da localização, eram avaliadas características dos eletrogramas locais intracardíacos. Quarenta e duas taquicardias se originavam no átrio direito e 8 no esquerdo. Eletrogramas locais se caracterizavam por ativação local precoce em relação à onda P (52 ± 26ms) e longa duração (98 ± 38ms), mostrando a utilidade do eletrograma local durante a taquicardia, na detecção do foco de ablação com sucesso. Em relação à ablação do flutíer atrial, o procedimento tem-se mostrado seguro e eficaz, mas o efeito da interrupção da chegada dos impulsos posteriores, pela ablação no istmo atrial, na função do nó atrioventricular, não é conhecido. Vinte e oito pacientes submetidos à ablação de flutter atrial típico com sucesso, por meio de aplicações de radiofreqüência no istmo mediai e médio atrial direito, tiveram sua condução intra-atrial e função nodal atrioventricular (intervalos de condução, períodos refratários efetivo e funcional, e ponto de bloqueio durante estimulação decremental) avaliadas antes e depois da ablação, e não apresentaram diferença significativa. Isto sugere que a interrupção da condução de estímulos no istmo atrial e a eliminação da chegada de impulsos posteriores ao nó atrioventricular previnem a indução teflutter atrial tipieo sem alterar a eonduçío intra-aírial e função nodal atrioventricular. Sendo a aplicaçío de energia durante a ablaçâo de flutter e. eventualmente, de taquicardias atriais muito próxima a cabos endocárdieos de marcapassos e/ou desfibriladores. deeidiu-se avaliar os resultados do procedimento nestes pacientes. Quatorze pacientes com cabos endocárdieos de marcapasso e/ou desfibrilador foram ablação áttflutíer e/ou taquicardias atriais. Limiar de estímulação, sensibilidade e resistência dos cabos, além de teste de desíibrilaçâo nos desfibriladores implantáveis. foram avaliados pré e pós-ablaçio, O procedimento foi considerado sucesso em todos os pacientes Avaliação de marcapassos e desfibriladores não evidenciaram prejuízo às fimções destes Com isto, mostrou-se ser possível realizar ablaçâo deJlMer e taquicardia atrial mesmo próximo a cabos endocárdieos. com alto índice de sucesso e sem alteração na função de marcapassos e desfibriladores. Em resumo, esta série de trabalho, confirma os bons resultados da ablação itfluuer e taquicardias atriais e contribui para o esclarecimento de algumas das várias questões ainda pendentes.