Avaliação dos fatores de risco de aterosclerose e disfunção endotelial em pacientes com glomerulopatias primárias - Hagemann, Rodrigo (2019)
Introdução: Glomerulopatias cursam em diferentes formas de apresentação clínica e laboratorial, podendo ser classificadas como primárias ou secundárias e são a terceira causa de doença renal crônica (DRC) com necessidade de diálise no Brasil. Distúrbio mineral e ósseo (DMO) é uma das complicações da DRC e está presente já nos estágios iniciais, quando as concentrações séricas de fosfato e de hormônio da paratireoide (PTH) podem ainda estar normais, porém já há aumento da concentração sérica do fator de crescimento de fibroblasto (FGF) 23. Essa instalação precoce do DMO contribui para aumento do risco cardiovascular. O processo de aterosclerose é uma resposta inflamatória a uma série de agressores, conhecidos como fatores de risco, classificados em tradicionais e não tradicionais. Os pacientes com glomerulopatias primárias estão expostos a uma série desses fatores, formando um grupo bastante heterogêneo. A avaliação da espessura médio-intimal de carótidas (EMIC) e da vasodilatação fluxo-mediada (VFM) são maneiras não invasivas de avaliação do risco cardiovascular. Hipótese: Pacientes com glomerulopatias primárias apresentam alta prevalência de aterosclerose e disfunção endotelial, não explicada totalmente pelos fatores de risco tradicionais, mas provavelmente influenciada pela instalação precoce do DMO. Objetivo geral: Avaliar os principais marcadores de aterosclerose em pacientes portadores de glomerulopatias primárias, incluindo os fatores de risco não tradicionais. Método: Estudo clínico, observacional, transversal e controlado. Foram incluídos portadores de glomerulopatia primária e excluídos os menores de 18 anos de idade, as gestantes, aqueles com menos de três meses de seguimento e os com glomerulopatia secundária. Também foram excluídos aqueles que, no momento da coleta, apresentavam proteinúria maior que 6 gramas/24 horas e uso de prednisona em doses superiores a 0,2 mg/kg/dia. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, nutricional, laboratorial e ultrassonográfica. Foi utilizado um grupo controle histórico, formado por doadores de sangue e utilizado análise por agrupamento, para definir fenótipos de pacientes. Resultados: Foram atendidos 378 pacientes entre março de 2016 e novembro de 2017. Destes, 95 foram incluídos, 88 colheram os exames, um foi excluído e 23 não realizaram a ultrassonografia. Os pacientes com glomerulopatia apresentaram maior EMIC média em relação ao controle (0,66 versus 0,60), p=0,003. Após análise multivariada, mantiveram relevância estatística a idade e os valores de pressão arterial sistólica (PAS). O grupo glomerulopatia não apresentou diferença nos parâmetros avaliados em relação à mediana de FGF-23 (252,79). Análise de correlações mostrou relação entre idade e EMIC média (r=0,607; p<0,01), PAS e EMIC média (r=0,388; p=0,002), índice de massa corpórea (IMC) e VFM (r= -0,262; p=0,036), taxa de filtração glomerular (TFG) e EMIC média (r=-0,247; p=0,049), TFG e VFM (r=0,317; p=0,011), tempo de seguimento e EMIC média (r=0,312; p=0,012), tempo de HAS e VFM (r= -0,262; p=0,036); ácido úrico e VFM (r=-0,347; p=0,005), glicemia e EMIC média (r=0,3882; p=0,002) e triglicérides e VFM (r=-0,425; p<0,001). Após análise multivariada, mantiveram relevância estatística apenas EMIC média e idade, VFM e TFG e VFM e ácido úrico. A análise de agrupamento revela pacientes em 5 clusters e associou maior EMIC aos idosos. No cluster da DRC teve suas consequências, como hiperfosfatemia, hiperhomocisteínemia e anemia, além do maior número de diabéticos. Outro agrupamento mostrou uma maior excreção de sódio, maior porcentagem de tabagistas e maior concentração sérica de FGF-23 culminando em disfunção endotelial e um comportamento intrigante foi observado no conjunto de homens, jovens, com hiperuricemia e alto valor de fósforo urinário no contexto da hipovitaminose D, possivelmente implicada na disfunção endotelial. Ainda vimos que o cluster mais representativo mostra o espectro de um grupo “protegido”, diante de dois aspectos, ser constituído por mulheres (82%) e com as maiores concentrações de HDL colesterol. Discussão e conclusão: Os pacientes com glomerulopatias primárias apresentaram maior risco cardiovascular, marcado por uma maior EMIC. Entretanto, esse risco não foi claramente explicitado pelo DMO precoce. Isso pode ser decorrente da grande heterogeneidade de valores séricos do FGF-23 e/ou dos desfechos utilizados no presente estudo não serem os mais adequados para sua avaliação. Entre os fatores de risco não tradicionais nessa população, apenas a DRC mostrou relevância estatística. São necessário estudos clínicos, randomizados e de intervenção para melhor avaliação da PAS e da concentração sérica de ácido úrico nesses pacientes. Até o nosso conhecimento, trata-se do primeiro estudo que avaliou DMO precoce em pacientes com glomerulopatias primárias e primeiro que realizou análise de agrupamento para esta população