Tratamento cirúrgico das valvopatias: Parte 3 - Braile,Domingo M (1994)
Este trabalho, subdividido em três partes, apresentou breve histórico da cirurgia cardíaca, com ênfase a cirurgia valvar e substitutos valvulares, empregados com sucesso na década de 60, inicialmente com próteses mecânicas, seguidas pelas heterólogas após a introdução do glutaraldeído para preservação dos tecidos biológicos. As indicações básicas para operar lesões valvares consistem em alívio dos sintomas, prevenção das complicações e da mortalidade. Foram descritos, também, na primeira parte da publicação, aspectos da indicação cirúrgica, com ênfase em estenose e insuficiência das valvas mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar, endocardite infecciosa ativa e da conduta pré-operatória, além da caracterização das diferentes próteses valvulares cardíacas mecânicas e biológicas existentes no mercado e suas complicações mais freqüentes. O tratamento cirúrgico das valvopatias, incluindo técnica operatória para troca de valvas mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar, condutas anestésica e pós-operatória e reoperações foram abordados na segunda parte da publicação. O trabalho foi concluído considerando as situações especiais, como tratamento cirúrgico na endocardite em valvas mitral, tricúspide e aórtica, cuja incidência é maior que na mitral e a causa mais comum de insuficiência aórtica aguda. O desenvolvimento da endocardite tem fisiopatologia diferente quando comparado às próteses e valvas naturais, com morbi-mortalidade maior que a observada nas valvas nativas. Existem fatores que aumentam o risco de endocardite em valva nativa, raça negra, próteses mecânicas, sexo masculino e longo tempo de circulação extracorpórea. A interação clínico-cirúrgica parece influenciar de forma decisiva na obtenção de melhores resultados para essa lesão. Finalmente, foi registrada a nossa experiência com próteses biológicas em posição mitral e aórtica com 11 e 10 anos de seguimento, respectivamente. O índice de sobrevida na troca mitral foi semelhante entre jovens e adultos (74%) para mitral e 67% para aórtica. As complicações tardias fatais relacionadas à bioprótese na posição mitral foram rotura, endocardite, vazamento paravalvular, tromboembolismo e, principalmente, calcificação, com freqüência de 1,0 evento %/paciente-ano, com 95% dos pacientes livres dessas complicações. Na posição aórtica, destacaram-se tromboembolismo e, principalmente, endocardite, totalizando 1,6 eventos %/paciente-ano, com 92,6% dos pacientes livres dessas complicações. As complicações tardias não fatais apresentaram-se com freqüências de 2,9 (mitral) e 1,1 eventos %/paciente-ano (aórtica), com destaque para endocardite e calcificação para mitral e endocardite e acidente vascular cerebral para aórtica, com 55,2% (mitral) e 85,7% (aórtica) dos pacientes livres dessas complicações. Pela alta incidência de calcificação, principalmente entre pacientes jovens submetidos ao implante de biopróteses em geral, realizou-se um estudo abordando diferentes faixas etárias, com próteses de pericárdio bovino em posição mitral. Os resultados justificam o uso dessa bioprótese mesmo em pacientes jovens, contrariando autores que não recomendam o uso desse tipo de enxerto em pacientes com até 30 anos. Concluiu-se que a prótese de pericárdio bovino, quando rigorosamente preparada, apresenta, além de bom desempenho hemodinâmico, evolução tardia satisfatória. É importante considerar que a reunião permanente da literatura é fundamental para que a comunidade mantenha-se informada das vantagens e desvantagens de cada modelo de prótese disponível.