Trombólise no acidente vascular cerebral isquémico. Eficácia e critérios de inclusão/exclusão numa amostra de doentes - Preto, Leonel (2011)
A terapêutica trombolítica intravenosa é hoje amplamente recomendada como tratamento de eleição para o Acidente Vascular Cerebral Isquémico agudo. No entanto a elegibilidade para trombólise é muito apertada em emergência. Entre outros critérios o doente não deve ter mais de 80 anos de idade, não deverão ter passado mais de 3 horas desde o início dos sintomas até ao tratamento, deverão existir valores de INR<1,7; os valores de glicemia deverão estar compreendidos entre 50 e 400 mg/dl e a contagem de plaquetas deverá ser superior a 100 000/mm3. Mais ainda: o paciente não deverá possuir hemorragia cerebral prévia, hemorragia digestiva recente, história de convulsão, traumatismo crâneo-encefálico há menos de 3 meses e uso de hipocoagulantes. Este trabalho teve como objectivo identificar a presença de critérios de inclusão e exclusão para realização de terapêutica trombolítica em tempo útil em pacientes com AVC isquémico e avaliar, nos casos em que a mesma terapêutica foi administrada, a sua eficácia através da Escala de Strocke (NIH Strocke Scale). A escala de AVC do NIH (NIHSS) é um instrumento de uso sistemático que permite quantificar défices neurológicos relacionados com a patologia. Este instrumento pode ser usado para avaliação na fase aguda do AVC, para a determinação do tratamento mais adequado e para a previsão do prognóstico do doente. Na versão utilizada no nosso país, a escala avalia o nível de consciência, a movimentação ocular, os campos visuais, a paralisia facial, a motricidade dos membros superiores, motricidade dos membros inferiores, ataxia dos membros, sensibilidade, 2 Linguagem, disartria e extinção/inatenção. Valores mais baixos na escala indicam menor deficit neurológico; ao invés, alta pontuação indica quadro clínico grave. A trombólise no AVC não está recomendada quando pontuações inferiores a 5 e superiores a 25 pontos na escala. A investigação incidiu sobre a totalidade dos doentes admitidos sucessivamente, durante um período de seis meses, por diagnóstico clínico confirmado de AVC isquémico (N= 63) num serviço de urgência (CHNE-Bragança). A recolha de dados fez-se de acordo com uma ficha estruturada segundo as variáveis objeto de estudo. Tivemos em conta as seguintes questões: Sexo, idade, proveniência, antecedentes clínicos, realização de trombólise e resultado da terapêutica avaliada pela Escala de Stroke. Foram estudados 63 doentes com diagnóstico clínico confirmado de AVC isquémico, a maior parte dos quais (55,6%) pertencia ao sexo masculino. Os resultados entroncam na maioria das revisões sistemáticas sobre o assunto que apontam para uma maior incidência da patologia no sexo masculino (Petrea et al, 2009). A maioria dos pacientes tinha origem rural (76,2%) e apresentavam uma média de idades próxima dos 78 anos (M=77,5; DP=9,9). Do total de 63 pacientes, foi realizada trombólise farmacológica em 6 casos; o que representa uma taxa de tratamento próxima dos 10%. Aos 6 pacientes que realizaram trombólise foi aplicada a Escala de Stroke antes do tratamento e uma hora após o mesmo ter sido realizado. Apenas um doente manteve a mesma pontuação na escala, não tendo melhorado após administração de rtPA intravenoso; todos os outros casos registaram evolução neurológica positiva traduzida por pontuações mais baixas na escala de avaliação. Em resumo, os doentes pontuaram em média 12,3 pontos na escala aplicada antes do tratamento; tendo a média descido para 9,3 pontos depois da fibrinólise. Analisando o porquê da exclusão dos restantes pacientes para trombólise (N= 57), concluímos que a idade foi o maior critério de exclusão (N=28), seguindo-se os resultados da TAC (N= 11). Critérios analíticos excluíram 4 doentes. Realçamos o facto de também em 4 casos se ter ultrapassado o tempo “porta-agulha” desejável. A terapia trombolítica, com o ativador de plasminogénio tissular recombinante (rtPA), baseia-se na viabilidade de recuperação de tecido cerebral isquémico nas primeiras 3 horas após o início dos sintomas. Na fase mais tardia (> 3 horas), a proporção de tecido cerebral já necrótico é maior e a reperfusão tecidual não apresenta benefício evidente. Já que em 4 casos o tempo “porta-agulha” foi ultrapassado, concluímos pela importância do rápido reconhecimento dos sinais e sintomas no AVC pela população em geral, pela melhoria da agilidade e organização no atendimento pré-hospitalar e nas unidades de emergência de forma a dar resposta em tempo útil aos protocolos de tratamento.