Management of low back pain in Portugal : a novel approach to reduce patients' persistent disability - Gomes, Luis Miguel Antunes (2024)
Resumo A lombalgia (LG) é uma condiçã o de elevada e crescente prevalência, carga e impacto económico em todo o mundo. Ao contrário do que este cenário de carga possa sugerir, a maioria dos episódios tem uma natureza benigna e apenas uma minoria dos utentes desenvolve um curso clı́nico de LG persistente e incapacitante. A prioridade chave para os sistemas de saúde deve ser assim a de reduzir o número de utentes que após um episódio de LG desenvolve dor persistente e incapacitante. Apesar deste conhecimento, os cuidados oferecidos nos contextos clı́nicos de mundo-real continuam a ser orientados por uma estratégia de “one-size-Uits-all”, que se caracteriza pela sobreutilizaçã o de cuidados de saú de de baixo valor. Considerando a diversidade no prognó stico da LG, uma abordagem de cuidados estratiUicada tem vindo a ser sugerida. Esta baseia-se na categorização e tratamento precoce dos utentes de acordo com o seu nı́vel de risco para o desenvolvimento de LG persistente e incapacitante. Apesar de promissores, os resultados são ainda heterogéneos e dependentes das especiUicidades dos diferentes paıś es/ contextos de saúde. Em Portugal, a LG é a condição músculo-esquelética mais prevalente e de maior impacto, contudo pouco se conhece acerca do padrão de consumo, dos cuidados oferecidos, do impacto de longo prazo ou do potencial benefı́cio que uma abordagem de cuidados estratiUicados poderia ter nos utentes e no sistema de saúde. A presente tese de doutoramento teve como objetivos caracterizar o padrão de procura, os cuidados oferecidos, e o impacto de longo-prazo da LG em Portugal. Este conhecimento serviu de base à aná lise dos resultados clı́nicos de uma abordagem de cuidados estratiUicados para a LG, e à investigação dos efeitos especı́Uicos da intervenção chave desta abordagem, a intervenção mı́nima de educação ao utente (IMEU). Para isso, foram desenvolvidos quatro estudos tendo em conta os seguintes objetivos especıÚ icos: I) Estimar a prevalência e caracterizar a procura de cuidados de saúde para a LG na população adulta portuguesa (estudo 1); II) Examinar, caracterizar o impacto e identificar os indicadores de prognóstico dos diferentes cursos clínicos de LG na população adulta portuguesa com LG persistente (estudo 2); III) Determinar o efeito de uma abordagem de cuidados estratificados para a LG na redução da incapacidade dos utentes que procuram os cuidados de saúde primários (estudo 3); IV) Examinar a efetividade da IMEU comparativamente à ausência ou a outras intervenções na redução da incapacidade e da dor dos utentes com LG (estudo 4). Estes quatro estudos foram desenvolvidos utilizando quatro desenhos metodológicos e três fontes de dados distintas. Os dois primeiros foram desenvolvidos no âmbito do estudo “Epidemiology of Chronic Diseases Cohort” (EpiDoC). Este é um estudo de coorte prospetivo de base populacional que recolheu dados de saúde de 10,661 adultos Portugueses. O objetivo primário do estudo EpiDoC foi avaliar os determinantes e os resultados em saúde associados às doenças cró nicas não-transmissı́veis assim como o seu impacto no consumo de cuidados de saúde. Para isso, foi recrutada e analisada uma amostra representativa da população portuguesa constituıd́ a por indivıd́ uos adultos (≥18 anos), não institucionalizados e que viviam num agregado familiar em Portugal continental e ilhas (Açores e Madeira). A recolha de dados focou-se em cinco domı́nios centrais: caracterı́sticas sociodemográUicas, de estilos de vida, de saúde e clı́nicas (especialmente das doenças reumáticas e musculoesqueléticas) e consumo de cuidados de saúde. Estes foram recolhidos em quatro ondas de recolha de dados distintas (2011-2013; 2013- 2015; 2015-2016; 2020-2021). Para a presente tese, dados transversais da primeira onda (2011-2013) – estudo 1 – e dados longitudinais das três primeiras ondas (2011-2013; 2013-2015; 2015-2016) – estudo 2 – foram utilizados. No terceiro estudo utilizámos um desenho antes-e-depois para testar uma nova abordagem de cuidados para a LG nos cuidados de saúde primários portugueses, a abordagem de cuidados estratiUicados. Para isso, recrutámos uma amostra de indivı́duos com LG em sete unidades de saúde dos cuidados de saúde primários. Na primeira (n= 115, coorte da prática usual) avaliámos os resultados clı́nicos obtidos pela prática usual dos Médicos de Medicina Geral e Familiar, enquanto na segunda (n= 332, coorte SPLIT) uma abordagem de cuidados estratiUicados foi implementada e os seus resultados clı́nicos analisados e comparados com os da prática usual. Este programa, o Programa SPLIT, envolveu a estratiUicação e referenciação precoce dos utentes para tratamento de Uisioterapia ajustado ao seu risco de desenvolver dor persistente e incapacitante (i.e., baixo, médio ou elevado risco). Os outcomes clı́nicos de ambas as coortes foram avaliados nos mesmos momentos de tempo (i.e., avaliação inicial, dois e seis meses). Por último, para informar uma potencial otimização da abordagem de cuidados estratiUicados, analisámos especiUicamente a IMEU, deUinida como uma sessão única de educação ao utente. Os seus efeitos na incapacidade e dor foram revistos sistematicamente e sintetizados numa meta-análise, utilizando como fonte de dados os ensaios clı́nicos indexados em cinco bases de dados bibliográUicas. O primeiro estudo da presente tese (n= 6,400) concluiu que a procura de cuidados médicos para a LG em Portugal é frequente (38.0%). Os cuidados oferecidos são globalmente 1) fragmentados nos diferentes nı́veis e especialidades médicas e 2) orientados por uma estratégia de “one-size-Uits-all”, que não aparenta estar alinhada com a origem benigna, curso clı́nico e recomendações das normas de orientação clı́nicas da condição. Os procedimentos de diagnóstico e tratamento reportados são maioritariamente estruturalistas, informados por meios completares de diagnóstico (91.1%), e centrados na sobreutilização de terapia farmacológica (75.1%). Utilizando a mesma fonte de dados, no segundo estudo identiUicámos dois cursos clı́nicos distintos entre os indivı́duos com LG persistente (i.e., LG auto-reportada no dia da entrevista e na maioria do tempo de um perı́odo de 90 dias [n= 634]): um de persistência dos sintomas cujo impacto é substancial e crescente, e outro de sintomas variáveis cujo impacto diminui ao longo do tempo. O género feminino, atividade laboral manual, elevada incapacidade e sintomas de depressã o na avaliação inicial demonstraram estar associados à persistência dos sintomas no tempo e podem assim ser potencialmente úteis para identiUicar utentes para quem estratégias de intervenção personalizadas podem ser ponderadas. Estes achados levaram ao terceiro estudo desta tese, onde o Programa SPLIT demonstrou ser superior na redução da incapacidade, dor, perceção de melhoria e qualidade de vida relacionada com a saúde dos utentes comparativamente à prática usual aos 6 meses após a avaliaçã o inicial. Os utentes da coorte da prá tica usual foram maioritariamente tratados com terapia farmacológica (85.3%), nomeadamente com anti-inUlamatórios não-esteroides (81.4%), relaxantes musculares (60.8%), e opioides fracos (19.6%). Apenas 8.3% dos utentes foram referenciados para a Uisioterapia. Após a implementação do Programa SPLIT, para além da prática usual dos Médicos de Medicina Geral e Familiar, todos os utentes foram tratados pelos Fisioterapeutas dos cuidados de saúde primários formados para este programa. Em média, cada utente recebeu 3.76 sessões de Uisioterapia. Por último, no quarto e último estudo, a revisão sistemática com meta-aná lise encontrou evidência escassa e de baixa certeza que demonstra que a IMEU nã o é superior à ausência de intervenção na redução na incapacidade e dor dos utentes com LG. Comparativamente a outras intervenções, tendo também por base evidência de baixa certeza, mas que permitiu uma análise quantitativa dos dados (metaanálise), a IMEU aparenta ser menos efetiva do que outras intervençõ es para o curtoprazo de ambos os outcomes. Apesar de estes resultados colocarem em causa a utilidade clıń ica desta intervenção, a aná lise de subgrupos aparenta estar de acordo com o sugerido pelo racional teórico da abordagem de cuidados estratiUicados: quando a IMEU é oferecida numa situação de um para um, orientada por uma perspetiva biopsicossocial ou para utentes com LG aguda, a inferioridade desta intervençã o deixa de existir. Este resultado reforça a ideia de que a IMEU pode ser suUiciente para alguns, mas não o é para a globalidade dos utentes com LG. Como conclusão, esta tese de doutoramento permitiu aumentar o conhecimento acerca do padrão de consumo de cuidados de saúde, dos cuidados oferecidos e do impacto da LG em Portugal, que informou o teste de uma abordagem de cuidados estratiUicados para os utentes que procuram os cuidados de saúde primários. Em Portugal, a implementação desta abordagem para a LG aparenta ser efetiva para melhorar as resultados clıń icos. Por Uim, levantámos hipó teses futuras acerca da efetividade da intervenção-chave da abordagem estratiUicados, a IMEU. As implicações da presente tese para a prática clı́nica e para a investigação relacionam-se não só com o alerta para a existência de um cenário de cuidados fragmentados e de baixo valor em saúde para a LG em Portugal como também para a apresentação de uma nova abordagem de cuidados com resultados promissores. Finalmente, a investigação acerca de estratégias que permitam otimizar a IMEU pode contribuir para a melhoria dos resultados da abordagem estratiUicada.