Recurrent orthodeoxia and patent foramen ovale. - Magalhães, L. (2011)
Introdução: Foramen ovale patente (FOP) ocorre em até 25% dos adultos saudáveis. Pode favorecer embolização paradoxal, enxaqueca e insuficiência respiratória (IR). Apresenta-se caso de IR e ortodeoxia por shunt direito-esquerdo via FOP sem evidência prévia de aumento da pressão intra-auricular direita. Encerramento do FOP resolveu eficazmente IR. Caso clínico: Homem, 52 anos. Mieloma múltiplo IgA/k diagnosticado um ano antes. Internado por IR hipoxémica grave com ortodeoxia e má resposta à oxigenoterapia, após colocação de cateter venoso central (CVC) na subclávia direita. Referia parestesias e alterações visuais inespecíficas, após manipulações do CVC. Características da IR sugeriam shunt entre circulação pulmonar e sistémica. Sem evidência clínica ou imagiológica de shunt intra-pulmonar. Ecocardiograma transtorácico com contraste: shunt direito- -esquerdo. Ecocardiograma transesofágico: FOP. Cateterismo cardíaco (após resolução espontânea da IR): sem shunt. Uma semana depois recorreu IR grave, que resolveu (bem como queixas neurológicas) com encerramento do FOP. Discussão: IR por shunt intra-cardíaco sem aumento da pressão nas cavidades direitas é de difícil interpretação hemodinâmica. Raros relatos (em adultos) associam esta entidade a anomalias anatómicas, que favorecerão shunt por orientação preferencial do fluxo sanguíneo para o FOP. São exemplos parésia diafragmática direita e ectasia da aorta ascendente, identificadas no doente apresentado. O papel do CVC, colocado imediatamente antes da IR, é especulativo. O completo sucesso terapêutico após encerramento do FOP apoia o diagnóstico. Conclusão: Avaliar correctamente IR (pesquisar ortodeoxia e resposta à oxigenoterapia) permite suspeitar de shunt, que se diagnostica utilizando meios acessíveis, seguros e rentáveis. Shunt intra-cardíaco sem aumento da pressão à direita deve ser considerado porque tem tratamento eficaz. Background: Patent foramen ovale (PFO) occurs in 25% of healthy adults. It can lead to paradoxical embolization, migraine and respiratory failure (RF). The authors present a case of RF and orthodeoxia due to a rightto- left shunt via a PFO without previous elevation of right atrial pressure. Closure of the PFO effectively resolved the RF. Case report: A 52-year-old man, with IgA-k multiple myeloma diagnosed one year before, was admitted for severe hypoxemic RF, with orthodeoxia and poor response to oxygen supplementation, after placement of a central venous catheter (CVC) in the right subclavian vein. The patient reported paresthesia and nonspecific visual changes after manipulation of the CVC. The RF suggested a shunt between the pulmonary and systemic circulations. There was no clinical or radiological evidence of an intrapulmonary shunt. Contrast echocardiography showed a right-to-left shunt and transesophageal echocardiography revealed a PFO. Cardiac catheterization, after spontaneous resolution of the RF, showed no shunt. A week later, severe RF recurred. Complete resolution of respiratory dysfunction and neurological symptoms was seen after PFO closure. Discussion: RF due to an intracardiac shunt without increased right-sided pressure is hemodynamically difficult to interpret. A few reports (in adults) relate this entity to anatomical anomalies, which can lead to a shunt by directing blood flow preferentially to the PFO. Examples include right diaphragmatic paresis and ectasia of the ascending aorta, which were observed in this patient. The role of the CVC, which was placed immediately before the RF, is uncertain. Complete therapeutic success after closure of the PFO supports the diagnosis. Conclusion: Correct evaluation of RF (by investigating orthodeoxia and response to oxygen therapy) enables the suspicion of a shunt, which can be confirmed through simple, safe and cost-effective exams. Intracardiac shunt without increased rightsided pressure should be considered because it can be successfully treatment.