Avaliação do delirium em Medicina Intensiva, importância da classificação sintomática e temporal no outcome - Paulino, Maria Carolina (2025)
RESUMO: O delirium subsindromático (DSS) e o delirium são patologias frequentes em Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), que requerem especial atenção atendendo às suas manifestações e ao impacto no doente crítico. A literatura científica está centrada no delirium, reconhecendo uma elevada prevalência, vários fatores de risco e gravidade diferente de acordo com a sua apresentação ou duração. O delirium em UCI está associado a piores desfechos, destacando-se o aumento do tempo de ventilação mecânica invasiva (VMI), do tempo de internamento na UCI e hospitalar e maior mortalidade. Assim, existe o reconhecimento da importância do delirium e da necessidade de um diagnóstico e abordagem precoce. Os seus fatores de risco devem ser evitados ou minimizados e o seu diagnóstico deve ser acurado. Para tal, está recomendada uma monitorização diária em UCI, com escalas validadas, e a aplicação de um conjunto de medidas não farmacológicas, associadas à sua prevenção, redução da duração e gravidade. Em Portugal, não existia informação sobre a prevalência do delirium nas UCIs nem sobre as práticas clínicas nacionais relativas ao delirium e DSS. A ausência de dados restringe significativamente a evolução e a melhoria das práticas médicas. Sem uma compreensão detalhada dos padrões prevalentes e das intervenções em curso, torna-se desafiador estabelecer diretrizes para linhas de investigação, campanhas de sensibilização ou para a implementação de recomendações normativas adaptadas ao contexto nacional. Relativamente ao DSS, os estudos em UCI são limitados. Fora da UCI está descrita uma associação com o aumento do tempo de internamento hospitalar, com o declínio cognitivo e funcional e com a mortalidade. Estes desfechos têm uma gravidade inferior aos associados ao delirium. Na UCI, está descrita a associação com uma maior duração do internamento, mas sem associação com a mortalidade. Não existe informação sobre os desfechos a longo prazo após a alta, como o impacto na capacidade cognitiva e funcional. O DSS estabelece-se como foco de investigação, sendo necessário clarificar a sua trajetória e relação com o delirium bem como o seu impacto no doente crítico durante o internamento e após a alta. O reconhecimento do DSS e a compreensão da sua evolução para o delirium ou para formas de cognição normal, são fundamentais para o desenvolvimento de estratégias preventivas e melhoria dos desfechos. A mudança das práticas médicas é muito motivada e impulsionada pelo reconhecimento de uma situação prevalente, com impacto nos desfechos clínicos e cuja abordagem permita melhorar a sintomatologia e o prognóstico. Assim, esta tese apresenta um conjunto de estudos científicos que visam melhorar o conhecimento atual sobre o delirium e DSS contribuindo com dados que permitam um melhor tratamento dos doentes. O primeiro tópico, abordado e descrito no Capítulo III, refere-se à caracterização da prática clínica associada ao delirium em UCIs Portuguesas, para o qual foram realizados dois estudos com publicação conjunta. Através de um inquérito nacional, uma amostra de médicos intensivistas relataram as suas práticas relativas à analgesia, à sedação e ao delirium em UCIs. Optou-se por conciliar estas três temáticas dada a relação estreita entre a sedação, a dor e a ocorrência de delirium. O segundo trabalho consistiu num estudo de prevalência pontual nacional em que se foi aferir a prevalência do delirium e quais as práticas diárias em UCIs Portuguesas relativamente à analgesia, sedação e delirium. Os resultados dos dois estudos foram analisados e publicados em conjunto. Mostraram que a avaliação do delirium em UCI é escassa e sem recurso a ferramentas validadas e que o DSS é conhecido, mas não é pesquisado na prática clínica. A prescrição de benzodiazepinas ainda é elevada, com evidência de excesso de sedação em cerca de 30% dos doentes. Os pontos positivos correspondem à monitorização regular da analgesia e sedação, e ao controlo da dor recorrendo predominantemente a analgésicos opióides e com abordagens multimodais. Foi realizada uma revisão da literatura sobre o delirium associado à sepsis (Capítulo IV). A sepsis e o choque séptico são uma das principais causas de admissão em cuidados intensivos. O cérebro é particularmente suscetível aos efeitos da sepsis com manifestações muito variadas, desde a confusão até ao coma. O delirium associado à sepsis ainda não está completamente compreendido, mas pensa-se resultar da combinação da neuroinflamação com distúrbios no endotélio e na perfusão cerebral, alterações da barreira hematoencefálica e dos neurotransmissores. A melhor abordagem do delirium na sepsis passa pela identificação precoce da sepsis, com controlo do foco infecioso e antibioterapia apropriada, evitando outros fatores precipitantes (mantendo a normoglicemia, correção de alterações hidroelectrolíticas e ácido-base e da insuficiência respiratória) associado às medidas preventivas gerais já conhecidas e recomendadas a todos os doentes. O segundo tópico da tese diz respeito ao estudo do delirium subsindromático (DSS). Para estudar a prevalência do DSS e os desfechos clínicos associados à sua ocorrência em UCI, realizamos inicialmente uma revisão sistemática e metanálise (Capítulo V). Nos seis estudos analisados, a prevalência do DSS foi de 36% (950 doentes). A metanálise mostrou um aumento do tempo de internamento hospitalar nos doentes com DSS, contudo, o impacto na mortalidade só foi avaliado em dois estudos não tendo mostrado associação (hazard ratio 0.97, 0.61-1.55, p=0.90 e 5%. vs 9%, p=0.51). De seguida, publicámos uma revisão sobre os conhecimentos e importância do DSS em UCI com uma abordagem prática para o médico intensivista (Capítulo VI). Neste artigo foi explorada a questão da definição do DSS ser pouco precisa, as diferenças de prevalência do DSS, o impacto do DSS nos desfechos clínicos e as incertezas sobre a progressão do DSS e do seu tratamento. Foi levantada a questão sobre a necessidade de mais estudos sobre os desfechos e trajetória do DSS. As duas publicações prévias foram a base para investigar a prevalência do DSS na UCI e o impacto do DSS nos desfechos hospitalares e após a alta (Capítulo VII). Realizámos um estudo multicêntrico observacional prospetivo, em UCIs portuguesas (106 doentes). A ocorrência do DSS nas primeiras 72h foi de 24.5% (n=26) e esteve associada com a duração da ventilação mecânica invasiva (p=0.003) e com o tempo de internamento em UCI (p=0.002). Após as 72h, a maioria dos doentes com DSS melhorou (30.8%) e apenas um doente evoluiu para delirium. Este foi o primeiro estudo com follow-up após a alta, em doentes críticos com DSS, tendo demonstrado que a maioria teve um declínio cognitivo desde a admissão até aos 3 meses com melhoria aos 6 meses. Uma subanálise deste estudo foi apresentada no congresso da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), mostrando que a prevalência do DSS em UCI é igualmente alta com a aplicação das duas escalas validadas para o delirium, a CAM-ICU (33.6%) e a ICDSC (21.9%). No Capítulo VIII apresento outras publicações adicionais em que participei, relacionados com a temática da tese. Destaco o estudo World Delirium Awareness Day (WDAD), que decorreu no dia 15 de Março de 2023, após a pandemia COVID-19, e do qual fui investigadora nacional. Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência global do delirium clinicamente documentado, bem como as práticas clínicas associadas ao delirium. Participaram 44 países, e foram incluídos 36048 doentes às 8h e 32867 doentes às 20h, adultos e crianças, tendo Portugal incluído 1094 doentes. A prevalência de delirium foi cerca de 18%, apenas incluindo os doentes cujo diagnóstico de delirium se baseou em ferramentas validadas. A prevalência variou significativamente entre continentes, países e grupos etários. Permitiu concluir que aproximadamente um em cada cinco doentes apresentava delirium, e verificou um alto recurso a intervenções farmacológicas como benzodiazepinas (52,7%), não alinhada com as melhores práticas recomendadas. Mostrou também que as enfermarias/unidades que utilizavam protocolos para a abordagem do delirium tinham uma maior probabilidade de utilizarem ferramentas validadas para diagnóstico do delirium, sugerindo que a implementação de protocolos pode aumentar a utilização de ferramentas validadas para o diagnóstico do delirium, a frequência da avaliação, bem como a implementação de intervenções preventivas e de tratamento. No Capítulo VIII, são descritas mais duas publicações adicionais. Uma consistiu numa sugestão de um folheto, com indicações para os familiares de doentes, internados em UCI com delirium, visando promover a compreensão, resiliência e força para humanizar o tratamento do delirium. A outra publicação explora a gravidade do delirium em UCI e seu impacto nos desfechos clínicos. São discutidas ferramentas para diagnóstico e quantificação, como o CAM-ICU-7, DRS-R98 e ICDSC, destacando o conceito de delirium subsindromático. Conclui-se que a avaliação regular da gravidade pode orientar estratégias preventivas e terapêuticas, embora ainda faltem evidências de que a redução da gravidade do delirium melhore os desfechos clínicos.