Da depressão da crise para a governação prospectiva da saúde. Relatório de Primavera 2011 - Escoval, Ana (2011)
Principais conclusões 1. Saúde e crise: a crise financeira, económica e social, particularmente o desemprego e o empobrecimento, têm um impacte negativo sobre a saúde (páginas 42 a 50). A resposta à crise – restrições para conseguir os recursos necessários para fazer face ao endividamento público e privado, acrescentam novas dificuldades; o estatuto de “país intervencionado” por instituições internacionais desafia a auto-estima dos portugueses. Não basta cumprir as “obrigações internacionais” – é necessário superá-las, fazendo da crise uma oportunidade, mobilizando o melhor do país para esse efeito; 2. Antecedentes imediatos (2010-11): a acção do Ministério da Saúde durante os últimos 17 meses foi altamente condicionada pelo agravamento da situação financeira do país, que se manifestou por uma diminuição de cerca de 13% no orçamento da saúde para 2011. Adoptaram-se um amplo conjunto de medidas de poupança (muitas das quais anteciparam o que consta do “memorando de entendimento” (páginas 79 a 80) ao mesmo tempo que se procuraram manter as reformas em curso – nomeadamente as dos cuidados de saúde primários e continuados. No entanto, o pouco investimento feito na qualidade da governação da saúde limitou os progressos possíveis: nas boas práticas em saúde (antibióticos e infecção hospitalar – páginas 20 a 27), no acesso aos cuidados de saúde (incumprimento das garantias em relação ao acesso aos cuidados hospitalares – paginas 27 a 36) e na sustentabilidade financeira dos cuidados continuados (páginas 12 a 19). Particularmente notória a incapacidade de completar o PNS (seria razoável que estivesse ultimado pelo menos 6 meses antes do início do seu período de vigência 2011-2016), dado o amplo tempo e consideráveis recursos disponibilizados para o efeito; 3. Memorando de entendimento – a grande questão: havendo um amplo consenso que, em relação à saúde, muitas das medidas lá contidas são úteis e desejáveis porque é que não se fizeram antes, pelos vários governos que tiveram ocasião para isso? Há poucas dúvidas que isso se deve essencialmente a três factores (para os quais o OPSS apontou insistentemente durante a última década): baixa qualidade dos dispositivos e instrumentos da governação da saúde; densa estruturação dos interesses particulares – económicos e profissionais – que se substituem muito frequentemente ao interesse geral; ausência de uma cidadania activa – pessoas informadas e capacitadas, disponíveis para um envolvimento argumentativo nas questões que lhes dizem respeito (páginas 73 a 76). Neste contexto, a pergunta verdadeiramente crítica é: Há razões para acreditar que, na actual situação do país, a “intervenção externa” representada pelo memorando da troika, será de tal forma determinante que superará as dificuldades acima referidas? 4. Memorando de entendimento – controvérsia: este documento coloca sob a rubrica “financiamento”, o aumento das taxas moderadoras, a sua indexação à inflação e a sua aplicação associada à capacidade de pagar! (páginas 78 a 80) As “taxas moderadoras” destinam-se por definição a moderar a utilização imoderada de cuidados de saúde pré- pagos. Por isso as modalidades da sua aplicação devem ser decididas de acordo com aquilo que é a sua função – evitar a utilização excessiva dos cuidados de saúde, sem limitar o acesso àqueles que são necessários. Aquilo, a que o Memorando se refere, são co-pagamentos, ou seja os pagamentos directos de uma percentagem do custo dos cuidados de saúde (à hora de os receber) para além daquilo que é pré-pago através dos impostos. A discussão de um eventual papel de co-pagamentos no financiamento do SNS, é importante em termos da concepção que se pretende adoptar para o sistema de saúde português, e deve ser feita. Disfarçar sob a forma de “taxas moderadoras”, aquilo que são de facto co-pagamentos, não pode ser considerado um equívoco menor, mesmo considerando que o governo ainda em funções o tem também praticado extensamente; 5. Memorando de entendimento e programa do governo: O Memorando obriga o programa de governo, mas está longe de o preencher. Existem muitas questões importantes em política de saúde que não contempla (páginas 52 a 54), e que têm que ser decididas aquando da preparação, discussão e aprovação do programa de governo, numa Assembleia da República recentemente legitimada pelo voto popular. Neste contexto o governo terá de decidir de que forma quer enquadrar o Memorando no seu programa, de que modo quererá conciliar o amplo acordo conseguido (requerido) pelo Memorando com as opções políticas próprias – onde quer um amplo acordo para as reformas necessárias e onde optará por situar uma “fronteira ideológica”. Um dos aspectos que estará em evidência neste domínio tem a ver com a mistura entre o público e o privado no sistema de saúde português. A maior parte das análises credenciadas, nacionais e internacionais, sobre o sistema de saúde português, não identifica a dimensão relativa dos sectores público e privado na actualidade como um problema significativo no sistema de saúde do país. As propostas do Memorando de Entendimento subscrevem também este ponto de vista; 6. Modelo de análise prospectiva da governação da saúde em tempo de crise: A análise da governação da saúde em Portugal tem sido essencialmente retrospectiva. Tal como uma melhoria substancial da qualidade da governação da saúde no país terá que passar pela introdução de instrumentos fortemente prospectivos e adaptativos, assim a sua análise requer também um modelo analítico que permita acompanhar a evolução da situação a partir de cenários pré-definidos. Tendo isso em conta, o OPSS desenvolveu e fundamentou um “modelo de análise prospectiva”, apresentado neste relatório com a respectiva fundamentação (páginas 52 a 59). Mas, para além disso, o OPSS está a trabalhar no sentido de assegurar que essa análise prospectiva se possa fazer comparativamente com a evolução da situação na Grécia e na Irlanda; 7. Cenários para o futuro: “crise como oportunidade” ou “pagar cada vez mais por cada vez menos”: com base no modelo analítico adoptado, elaboraram-se dois cenários “extremos” para o futuro: Cenário 1: “crise como oportunidade” – O governo e o conjunto da sociedade portuguesa serão capazes de tirar o país desta crise modernizando as suas instituições. Isso passará por grande investimento na qualidade da governação: melhorar a base de conhecimento das decisões políticas; desenvolver instrumentos prospectivos e adaptativos; ser capaz de enquadrar as agendas dos actores sociais mais importantes e minimizar a resistência à mudança; realizar de forma harmónica os principias objectivos do sistema de saúde; apostar na transparência da informação e das decisões; capacitar e envolver os cidadãos e apostar na inovação; Cenário 2: “pagar cada vez mais por cada vez menos” - Os factores que têm evitado que muitas das medidas que constam do Memorando de Entendimento tenham sido implementadas no passado, persistirão. Face às resistências encontradas, o governo proporá a substituição de algumas das mediadas previstas por outras, com similar impacte na poupança, mas que implicarão mais “pagamentos directos” por parte das pessoas, e menor disponibilidade de serviços públicos de saúde. Estes são propositadamente, para simplificação da exposição, cenários extremos. A realidade aproximar-se-á mais a cenários intermédios, mais perto de um ou de outro dos cenários acima descritos (páginas 82 a 86). 8. Desafio próximo - orçamento da saúde 2012 (2012-15) transparente e amplamente debatido: Ninguém verdadeiramente entende o orçamento da saúde, tal como é apresentado e adoptado anualmente pela Assembleia da República. Na sua versão habitual, é constituído por um texto introdutório, que não explicita ou verdadeiramente fundamenta as opções de política orçamental tomadas e, de um conjunto de quadros de feição contabilística, de carácter muito genérico, pouco ou nada esclarecedores. A preparação, discussão e aprovação do Orçamento Geral do Estado, é um dos momentos mais importantes e propícios para que os representantes eleitos e o Estado assumam as suas responsabilidades perante as pessoas (páginas 87 a 88). É necessário conseguir um amplo acordo social sobre um conjunto explícito e claro de “boas práticas” para a apresentação e discussão do orçamento da saúde e, mobilizar fortemente a sociedade portuguesa para participar activamente nesse processo. 9. Dimensão internacional: o que é feito da “saúde em todas as políticas”? A par das responsabilidades intrínsecas ao país na crise em curso, esta teve origem e foi alimentada por importantes disfunções globais e da UE, que a não serem devidamente equacionadas, não só comprometem a recuperação das economias e dos sistemas de protecção social dos países “mais periféricos”, mas deixam-nos também vulneráveis a crises semelhantes no futuro. No âmbito da saúde já é possível identificar iniciativas europeias nesse sentido, mas ainda de carácter muito embrionário. É importante que o país se prepare para intervir de uma forma activa, participada e esclarecida no quadro das instituições europeias da economia e da saúde. 10. Instituições equidistantes dos poderes políticos, económicos e profissionais: O país necessita de instituições, capazes de olhar para a realidade nacional e internacional, através de modelos analíticos, adequadamente fundamentados e validados - instituições independentes, capazes de amortecer as tensões entre distintos pontos de vista e poderes (políticos, económicos e profissionais) e entre diferentes hierarquias de valores; instituições que promovam o respeito pela qualidade e pela competência, dispostas a “ver” para além dos interesses imediatos, capazes de estimular a capacitação dos cidadãos e o seu envolvimento argumentativo nas questões de interesse geral. A independência e competência não se reclamam - constroem-se e documentam-se. Será a sociedade portuguesa capaz de elaborar este tecido institucional, capaz de assegurar no futuro um sistema de saúde de qualidade e acessível em condições aceitáveis a todos os portugueses?