Symptoms and microbiota in non-celiac gluten sensitivity patients - Correia, Filipa Patrícia Gonçalves (2020)
A Sensibilidade Não Celíaca ao Glúten (SNCG) pode ser considerada como uma síndrome, caracterizada pela presença de sintomas gastrointestinais e extra-intestinais, que surgem com o consumo de glúten. Alguns estudos recentes têm designado esta condição clínica de Sensibilidade Não Celíaca ao Trigo, pois existe a possibilidade de que os sintomas experienciados por estes indivíduos não se devam apenas ao glúten. Os sintomas podem ser influenciados por vários fatores, como os Inibidores da α amilase/tripsina, que poderão induzir uma disfunção na barreira intestinal, e desencadear a ativação do sistema imune. A evidência sugere que estas proteínas presentes no trigo ativam uma resposta da imunidade inata, induzida também por componentes do metabolismo microbiano, em particular Lipopolissacarídeos (LPS), através da ativação do recetor TLR4. Não existe evidência suficiente também relativamente ao papel das aglutininas do gérmen de trigo, mas estas parecem, da mesma forma, desencadear uma resposta da imunidade inata, aumentando a permeabilidade intestinal e translocação bacteriana. A gliadina desencadeia a libertação de zonulina, aumentando a permeabilidade intestinal, mesmo em indivíduos sem Doença Celíaca (DC) ou sensibilidade ao glúten, embora desencadeie uma resposta mais exacerbada na função da barreira intestinal em indivíduos com DC. Os FODMAPs (grupo heterogéneo de hidratos de carbono de cadeia curta e poliálcoois, altamente fermentescíveis e de baixa absorção) podem ser considerados como exacerbadores de sintomas em alguns indivíduos. Estes não podem ser inteiramente responsáveis pelos sintomas percecionados por indivíduos com SNCG, visto que se observa uma resolução dos sintomas através de uma dieta isenta de glúten, continuando a ingerir alimentos pertencentes ao grupo dos FODMAPs, como por exemplo as leguminosas. Além disso, a dieta isenta de glúten parece ter resultados superiores na melhoria dos parâmetros psicológicos e consistência das fezes, comparativamente com a dieta com baixo teor de FODMAPs. Esta dieta pode ter potencial como intervenção dietética para um subgrupo de indivíduos com Síndrome do Intestino Irritável (SII), sensíveis ao glúten. Como não existem métodos validados para avaliar a prevalência de SNCG, tem sido estimada por alguns estudos sem muito rigor, em indivíduos que reportam ter uma sensibilidade ao glúten ou que quando excluem o glúten por conta própria reportam melhoria clínica. O diagnóstico de SNCG deverá estará correto apenas numa minoria dos indivíduos que auto-excluem o glúten da sua dieta, ou que têm sintomas equivalentes aos reportados por indivíduos com SNCG. Isto pode ser parcialmente explicado por uma sobreposição de sintomas entre SNCG e SII. O diagnóstico mais específico de momento será uma monitorização dos indivíduos durante a eliminação e reintrodução de glúten, por desafio duplo cego controlado por placebo, após exclusão de DC e alergia ao trigo, como preconizado pelos Critérios de Salerno, guidelines criadas em 2015. Foi também sugerida uma dieta com baixo teor de FODMAPs/dieta isenta de glúten seguida da introdução de glúten/placebo, com o intuito de identificar SNCG em indivíduos com SII, pois ambas as condições clínicas podem coexistir. Os sintomas nestes indivíduos iniciam-se após ingestão de cereais contendo glúten, e resolvem-se após alguns dias, ou noutros casos até um mês, com a implementação da dieta isenta de glúten. Os sintomas são semelhantes aos associados à DC, mas parece existir um agravamento nos sintomas extra-intestinais. Os sintomas gastrointestinais mais prevalentes parecem ser dor e distensão abdominal. Outros sintomas gastrointestinais reportados são desconforto abdominal, obstipação, diarreia, dor epigástrica e flatulência. Relativamente aos sintomas extra-intestinais, estes indivíduos reportam fadiga crónica, dor de cabeça, ansiedade, confusão mental, prurido, depressão, mialgia, artralgia, dermatite, pior qualidade de vida, entre outros. Como não foram reportadas complicações a longo prazo na SNCG, pode ser recomendada a reintrodução de alimentos contendo glúten 1 a 2 anos depois do início da dieta. A SNCG começa a ser associada com doenças autoimunes, sendo principalmente associada à tiroidite autoimune. Existe evidência de um comprometimento da integridade da barreira intestinal nestes indivíduos, promovendo uma translocação bacteriana aumentada. Uma proposta recente é que a diminuição de espécies produtoras de butirato, espécies pertencentes ao grupo dos Firmicutes, ou de Bifidobacteria, estão na base do aumento da permeabilidade intestinal em SNCG, resultando numa maior translocação de LPS e aumento da inflamação. Parece existir um envolvimento da imunidade inata, descrito por alguns autores, mas são necessários mais estudos para determinar se a imunidade adquirida contribui para a patogénese de indivíduos com SNCG. O tratamento atual da SNCG é a dieta isenta de glúten, com vista à melhoria dos sintomas e qualidade de vida dos indivíduos. Têm surgido alguns complementos e alternativas à dieta isenta de glúten, como por exemplo o consumo de pão com menor teor de gliadina, que parece induzir mudanças positivas na composição da microbiota intestinal, como um aumento de Faecalibacterium (género anti-inflamatório), e uma diminuição em Bacteroides (género pro-inflamatório). Os sintomas são equivalentes aos obtidos com o consumo de pão sem glúten, e os resultados semelhantes aos obtidos através da variedade de farinha Senatore Cappelli. Esta última variedade de farinha gerou melhores resultados que a farinha de trigo comercial, reduzindo sintomas gastrointestinais e extra-intestinais nestes indivíduos. Variedades de trigo ancestral também podem ser consideradas como uma possível alternativa ao tratamento em alguns indivíduos, por terem menor concentração de inibidores da α-amilase/tripsina e péptidos tóxicos de glúten. Como grande parte dos alimentos sem glúten no mercado são constituídos por arroz, alimentos sem glúten beneficiariam da inclusão de grãos alternativos, como teff ou pseudocereais, além da inclusão de leguminosas e uso de pão de fermentação natural. O microbioma intestinal humano pode ser modificado através da composição da dieta, pré e probióticos, consumo de álcool, e através de farmacoterapia. Alterações alimentares afetam a microbiota intestinal, levando a uma alteração nos metabolitos produzidos por bactérias, nomeadamente na produção de ácidos gordos de cadeia curta. A dieta parece induzir alterações rápidas na microbiota em alguns casos, nomeadamente entre dietas à base de carne e vegetarianas, ou alternando entre uma dieta com elevado teor lipídico e pouca fibra, e uma dieta de elevado teor de fibra e baixo teor lipídico. Existem poucos estudos relativos à microbiota em indivíduos com SNCG. Foi observada uma maior abundância de Pseudomonas no duodeno, resultado de 4 semanas de dieta isenta de glúten, sem certezas do efeito exercido na integridade da mucosa duodenal. A maioria dos indivíduos com SNCG e SII apresenta um rácio Firmicutes:Bacteroidetes aumentado, que é parcialmente revertido através da dieta isenta de glúten. Através desta dieta, observou-se um aumento do nível de Bacterioidetes e uma diminuição de Firmicutes, em comparação com a dieta com baixo teor de FODMAPs. A microbiota de indivíduos com SNCG pode ser mais suscetível a alterações nutricionais, comparando com indivíduos saudáveis, e é sugerida a presença de um desequilíbrio na microbiota destes indivíduos. Em indivíduos adultos e saudáveis, a dieta isenta de glúten parece reduzir populações de bactérias vistas como benéficas para a saúde humana, como por exemplo Bifidobacterium e Lactobacillus, e um aumento de bactérias oportunistas, como a Escherichia coli e Enterobacteriaceae. Uma possível explicação passa pela redução do teor de fibra através da dieta isenta de glúten, não se devendo à redução da ingestão de glúten. Na DC está demonstrado um estado de disbiose, e a microbiota pode ser apenas parcialmente restaurada através da dieta isenta de glúten, visto que esta pode se associar também a uma redução na diversidade de Lactobacillus e Bifidobacterium, e uma abundância superior de Proteobacteria. Esta revisão da literatura analisa o impacto da exclusão do glúten na microbiota intestinal, particularmente em indivíduos com SNCG, além de sumarizar a evidência atual relativa à SNCG. Através de um melhor conhecimento das interações bactéria hospedeiro no intestino, existe a possibilidade de ser controlado o aspeto patogénico desta relação, mantendo e/ou restaurando os benefícios associados à microbiota. Devem ser feitos esforços no futuro para desenvolver biomarcadores sensíveis e específicos para auxiliar no diagnóstico da SNCG, além de serem necessários estudos relativamente à influência dos Inibidores da α-amilase/tripsina e aglutininas do gérmen de trigo nos sintomas e patogénese destes indivíduos. De momento, existe pouca evidência relativamente à microbiota destes indivíduos, sendo de extrema importância realizar estudos nesta temática, estudando as alterações causadas pela inclusão e exclusão de glúten nos mesmos, além de avaliar o impacto que uma dieta isenta de glúten com elevado ou reduzido teor de fibra terá na microbiota.