Análise da variabilidade da frequência cardíaca como preditora de falha/sucesso da extubação traqueal em pediatria - Dias, Camila Maximo (2019)
Introdução: A ventilação pulmonar mecânica (VPM) invasiva é um método de suporte ventilatório frequentemente utilizado nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica. O desmame ventilatório é o processo de redução gradual dos parâmetros VPM; a extubação traqueal se refere à retirada da cânula intratraqueal do paciente; o teste de respiração espontânea (TRE) avalia a capacidade do paciente em manter a respiração espontânea (ainda intubado) com parâmetros ventilatórios mínimos. Vários preditores de falha/sucesso do desmame ventilatório e da extubação traqueal foram estudados na população pediátrica, apresentando moderada a alta sensibilidade e especificidade, tais como a PiMax, o índice tensão-tempo e o índice pressão-tempo. Sendo todos eles um retrato do momento em que forem aferidos. A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é um indicador de atividade autonômica que regula a circulação e está associado a diferentes situações clinicas. Ela pode ser monitorada de forma contínua durante todo o processo de desmame ventilatório, TRE e extubação traqueal. Ela ainda não foi estudada como preditora de falha/sucesso do desmame ventilatório e/ou da extubação traqueal em pediatria, porém mostrou-se de moderada a alta sensibilidade/especificidade em pacientes recém-nascidos (a termo e pré-termo) e em pacientes adultos em suporte ventilatório. Objetivo: O objetivo principal deste estudo foi verificar se a VFC é preditora de falha/ sucesso do desmame ventilatório e da extubação traqueal em pediatria. Dentre os objetivos secundários, pretendeu-se identificar outros fatores preditivos de falha/ sucesso do desmame/extubação da amostra, tais como as características demográficas, prognóstico clínico (PIM2), parâmetros e tempo do TRE, sinais vitais e CO2 exalado, assim como traçar pontos de corte de maior sensibilidade e especificidade para as variáveis com significância estatística. Métodos: Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, transversal e observacional no qual foram incluídos os pacientes com um mês de vida a 18 anos de idade que foram admitidos na UTI Pediátrica do ICr-HCFMUSP no período de novembro de 2017 a julho de 2018 e submetidos à VPM invasiva. Aqueles elegíveis para o TRE foram avaliados em oito momentos (desde 5 min antes do TRE até 30 min após o mesmo) quanto aos sinais vitais (FR, FC, SpO2 e PAM), CO2 exalado e variáveis da VFC. Foi considerada falha do desmame ventilatório nos casos em que houve interrupção do TRE e necessidade de retornar aos parâmetros ventilatórios aplicados antes do mesmo; considerado falha da extubação quando houve necessidade de reintubação em até 48 horas após a extubação traqueal. Análise estatística: utilizado para as variáveis paramétricas o teste t de Student com resultados apresentados em média e desvio padrão; para as variáveis não paramétricas, o teste qui-quadrado de Fisher com resultados em mediana com mínimo e máximo ou, em mediana com intervalos interquartis 25%-75%. A análise complexa comparando os grupos falha versus sucesso da extubação traqueal foi realizada pelas equações de estimação generalizadas (EEG) com distribuição binomial e função de ligação logito, supondo matriz de correlações autorregressiva de primeira ordem entre as tentativas. Para as variáveis com significância estatística foi elaborada a curva ROC com sua sensibilidade/especificidade como preditoras de falha da extubação traqueal. Considerado estatisticamente significativo quando p <= 0,05. Resultados: Foram 55 pacientes elegíveis para o estudo, perfazendo 43 TRE de 36 pacientes. A mediana da idade foi 17 (2-216) meses; gênero feminino/ masculino 16/20; o diagnóstico principal foi o de doenças respiratórias: 47,2% (17 casos); mediana do tempo de VPM: 5 (1-64) dias. Não houve diferenças estatísticas em relação às variáveis da VFC, mesmo quando analisado o subgrupo \"doenças respiratórias\". Quando analisados os sinais vitais antes, durante e após o TRE no grupo com doença respiratória observou-se significância estatisticamente significativa para o CO2 exalado aos 15 minutos de TRE (p < 0,001) e para a PAM aos cinco minutos antes do TRE (p < 0,001). A curva ROC demonstrou moderada sensibilidade (58,3%) e especificidade (62,5%) quando CO2 exalado >= 34,5 mmHg como preditor de falha da extubação traqueal da amostra de crianças com diagnóstico de base doença respiratória. Conclusões: A VFC não foi preditora de falha/sucesso do desmame ventilatório/extubação traqueal tanto na análise da amostra total quanto das crianças com doença de base respiratória. No subgrupo com diagnóstico principal de doença respiratória, identificou-se como preditor de falha da extubação o CO2 exalado aos quinze minutos de TRE e com preditor da falha do desmame ventilatório, a PAM avaliada cinco minutos antes do TRE