Tratamento paliativo da síndrome de obstrução pilórica de etiologia maligna: cirurgia derivativa, prótese duodenal endoscópica ou derivação gastroenteral ecoguiada? Revisão sistemática e metanálise - Martins, Rafael Krieger (2023)
Introdução: a síndrome de obstrução pilórica secundária a causas malignas indica doença neoplásica avançada e está relacionada a baixa qualidade de vida, devido a sintomas como vômitos persistentes e inabilidade de alimentação. A paliação por procedimentos que permitam o restabelecimento da dieta, muitas vezes, são a única opção para estes pacientes. São descritos na literatura a gastrojejunostomia cirúrgica (GJJ), a prótese endoscópica duodenal (SE) e a gastroenterostomia guiada por ultrassom endoscópico (UES-GE), como as principais alternativas neste contexto. Contudo, como não existe um consenso sobre qual técnica seriada a mais adequada, faz-se necessária a realização de revisão sistemática e metanálise para esclarecimento. Métodos: realizou-se uma revisão sistemática pelas bases de dados eletrônicas (Medline, EMBASE, CENTRAL, Scopus, LILACS, CINAHL) além de literatura cinzenta. Foram selecionados estudos comparando os três procedimentos (GJJ, SE e UESGE) em pacientes com síndrome de obstrução pilórica de etiologia maligna, independente da causa. O risco de viés foi avaliado pela escala de Jadad modificada para os ensaios clínicos randomizados e Newcastle-Ottawa Modificada para os estudos de coorte. Após extração dos dados, foram analisados os seguintes desfechos na metanálise: sucesso técnico, sucesso clínico, tempo até dieta oral, tempo de internação hospitalar, eventos adversos maiores, sobrevida pós-tratamento, mortalidade relacionada ao procedimento e custos. A análise estatística foi realizada utilizando-se o software RevMan 5.4. Resultados: Foram selecionados 37 estudos, sendo dois ensaios clínicos randomizados e 35 estudos tipo coorte. Vinte e sete estudos compararam SE e GJJ, 5 estudos UES-GE e SE, 4 estudos UESGE e GJJ e 1 estudo comparou UES-GE, SE e GJJ. Um total de 3171 pacientes foram incluídos na metanálise. Observou-se igual sucesso clínico da comparação de SE e GJJ (RD: -0,03, IC95% [-0,06,0,00]) e entre GJJ e UES-GE (RD: 0,03, IC95% [-0,04,0,10]), com maior sucesso para UES-GE em relação a SE (RD: 0,10, IC95% [0,03,0,17]). Houve maior sucesso técnico da GJJ em comparação com SE (RD: -0,02; IC95% [-0,04,-0,01]) e UES-GE (RD: -0,08; IC95% [-0,14,-0,02]), com a mesma taxa de sucesso entre os tratamentos endoscópicos (RD: -0,03; IC95% [-0,07,0,02]). O tempo de internação foi menor nos procedimentos endoscópicos em relação a cirurgia (MD: -6,48, IC95% [-7,42,-5,55] para SE) (MD: -5,95, IC95% [-6,99,- 4,91] para UES-GE) e menor para o grupo UES-GE em relação a SE (MD: - 2,82, IC95% [-5,05,-0,59)]. Com relação ao tempo até dieta oral foi possível realimentação mais precoce entre SE (MD: -4,23; IC95% [-4,61,-3,86]) e UES-GE (MD: -2,89; IC95% [-3,79,-1,99]), em relação a cirurgia, não sendo possível comparação entre os tratamentos endoscópicos. Houve maior taxa de reintervenção por obstrução para o grupo SE em relação a UES-GE (RD:- 0,27 IC95% [-0,36,-0,19] e GJJ (RD:0,17; IC95% [0,11,0,22]) e não se observou diferença entre estes (RD: -0,07 IC95% [-0,15,0,01]). Observou-se menor taxa de complicações maiores para o grupo SE em relação ao grupo cirúrgico (RD: -0,06 IC95% [-0,10,-0,03]), menor taxa para UES-GE em relação a SE (RD: -0,18 IC95% [-0,28,-0,09]) e iguais taxas entre UES-GE e GJJ (RD: -0,05 IC95% [-0,17,0,06]). Com relação a sobrevida, resultados semelhantes foram observados entre SE e GJJ (RD: -41,43; IC95% [- 85,72,3,06]), apesar de alta heterogeneidade, não se podendo comparar os outros grupos. A análise da mortalidade e dos custos foi prejudicada devido a heterogeneidade dos dados nos diversos estudos. Não houve óbitos relacionados a UES-GE. Conclusão: Todas as técnicas apresentam altas taxas de eficácia para alívio sintomático, com mortalidade muito baixa relacionada ao procedimento. A GJJ apresenta a maior taxa de sucesso técnico, com baixas taxas de reintervenção. A prótese duodenal endoscópica apresenta vantagens de alta hospitalar e ingesta oral precoces, ao passo que também traz maiores alta chance de reobstrução. O UES-GE apresenta vantagens de ser menos invasivo que a cirurgia, com sucesso clínico semelhante e baixas taxas de complicações, além de propiciar anastomose duradoura; contudo, a curva de aprendizado é alta e é restrita a centros de excelência em endoscopia. Não se pode inferir com segurança se o tipo do tratamento está relacionado a sobrevida, o que parece estar mais relacionado ao perfil clínico do paciente. Mais estudos randomizados comparando os três métodos e com definições mais precisas sobre os desfechos devem ser realizados para esclarecimento