Prevenção de deiscência da aponeurose com uso profilático de tela pré-aponeurótica em laparotomias de emergência: ensaio clínico randomizado - Lima, Helber Vidal Gadelha (2019)
INTRODUÇÃO: Laparotomias de emergência apresentam alto risco de complicações e evoluem com deiscência da aponeurose (DA) em até 14,9% dos casos. O uso profilático de tela no fechamento da parede abdominal reduz a incidência de hérnia incisional após cirurgias eletivas, sem aumento significativo de morbidade. Porém, não há estudos que comprovem seu benefício na prevenção de DA e seu uso ainda é controverso em laparotomias de emergência e em cirurgias contaminadas ou infectadas. OBJETIVOS: Avaliar se o uso profilático de tela no fechamento da parede abdominal reduz a incidência de DA em pacientes submetidos a laparotomia de emergência, assim como a morbidade de sua aplicação. MÉTODOS: Foi realizado um ensaio clínico randomizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Indivíduos com alto risco para DA e indicação de laparotomia mediana de emergência foram randomizados em grupos de sutura (síntese contínua da aponeurose com fio de polidioxanona e agulha de 36 mm, com objetivo de alcançar a relação entre os comprimentos do fio e da incisão igual ou superior a quatro) ou de tela profilática (síntese da aponeurose como no grupo de sutura, reforçada com tela pré-aponeurótica de polipropileno). Alto risco foi definido segundo escore de risco pré-operatório de Rotterdam adaptado. A equipe cirúrgica permaneceu cega no intraoperatório (randomização somente após síntese completa da aponeurose). RESULTADOS: De junho de 2015 a fevereiro de 2018, foram randomizados 145 pacientes, dos quais 30 foram excluídos (20,7%) por óbito ou reoperação nos primeiros 30 dias, não relacionados a intervenção do estudo; 52 foram alocados no grupo de sutura e 63 no de tela profilática. Ambos foram equivalentes quanto a dados demográficos e características clínicas, exceto idade, cuja média foi maior no grupo de sutura (66,1 anos vs 61,0 anos, p = 0,03). Os pacientes foram classificados como ASA III ou IV em 44 (38,3%) casos. Dentre as operações, 49 (42,6%) foram contaminadas ou infectadas, 63 (54,8%) envolveram a realização de ostomia e 89 (77,4%) foram cirurgias colorretais. Os tempos de internação hospitalar e em UTI foram semelhantes. O tempo operatório médio foi 50,8 minutos mais longo no grupo de tela profilática (p = 0,01). A DA ocorreu em sete casos do grupo de sutura (13,5%) e em nenhum do grupo de tela profilática (p = 0,003). Não houve diferença estatística em relação ao número de participantes que apresentou ocorrências de sítio cirúrgico (SSO) [15 (28,8%) vs 27 (42,9%), p = 0,12] ou ocorrências de sítio cirúrgico que necessitaram de intervenção (SSOPI) [9 (17,3%) vs 14 (22,2%), p = 0,51]. Porém, algumas SSO foram mais frequentes no grupo de tela profilática: seroma [3 (5,8%) vs 12 (19,0%), p = 0,03], infecção de sítio cirúrgico (SSI) [4 (7,7%) vs 13 (20,6%), p = 0,05] e deiscência superficial de ferida operatória [3 (5,8%) vs 15 (23,8%), p = 0,008]. Sete casos do grupo de tela profilática tiveram deiscência superficial com exposição de tela e foram tratados com curativos locais e cicatrização por segunda intenção, havendo resolução completa em menos de 90 dias. Nenhum caso necessitou de remoção completa da tela. Das SSO do grupo de tela profilática, 92,3% tiveram resolução espontânea ou com intervenções à beira-leito, o que aconteceu em 73,3% do grupo de sutura. CONCLUSÕES: A tela profilática pré-aponeurótica em laparotomias de emergência é segura e evita DA, com morbidade aceitável, em 30 dias