Impacto da assistência médica sobre a mortalidade: um estudo da variação geográfica da mortalidade evitável nas capitais brasileiras (1979/1992) - Lourenço, Paulo Mauricio Campanha (1997)
Introdução: A distribuição regional e temporal dos óbitos evitáveis, considerados como eventos sentinelas de saúde, têm sido utilizadas como indicador negativo da qualidade dos cuidados de saúde, do nível de saúde da população em geral e do efeito nele provocado por fatores econômicos, políticos e ambientais. Os estudos de análise de tendência temporal, em geral, demonstram que a mortalidade evitável declina mais rapidamente nas últimas décadas que a maioria das outras causas de óbito e sugerem que o declínio está associado à introdução de inovações nos serviços de saúde. Os estudos de variação geográfica demonstram que a mortalidade evitável está associada de modo consistente a fatores socioeconômicos e que a associação com o nível de recursos materiais e humanos de cuidados de saúde é fraca e inconsistente. Nesses estudos, a variação geográfica da mortalidade observada, não parece refletir diferenças de efetividade dos serviços de saúde mas flutuações \"espontâneas\" na incidência ou severidade dessas condições. Objetivos: Tendo como premissa que deve ser inversa a relação entre a efetividade da assistência médica e a incidência de óbitos evitáveis por causas indicadoras de cuidados de saúde (CICS), é proposta uma lista de causas de doenças que possuem prevenção e tratamento reconhecidos e cuja ocorrência do óbito pode ser minimizada. Em seguida, é estimada a variação geográfica dos óbitos e do nível de mortalidade nos periodos de 1979-1982 e 1989-1992 e estimado o impacto da assistência médica no declínio da mortalidade por CICS nas capitais brasileiras em 1992. Metodologia: São construidas vinte e seis bases de dados de área geográfica (25 capitais e o Distrito Federal) contendo todas as causas de óbito classificadas em quatro grupos de análise: Todas as causas (exceto as evitáveis), Todas as causas evitáveis (29 causas básicas), subdividido em (1) Causas indicadoras de políticas sociais e de saúde- CIPSS (6 causas básicas) e Causas indicadoras de cuidados de saúde - CICS (23 causas básicas), codificadas em três dígitos de acordo com a 9a Classificação Internacional de Doenças de 1975, agregadas anualmente para ambos os sexos em sete grupos etários de O a 64 anos de idade abrangendo o periodo de 1979-1992. As populações das capitais são estimadas a partir dos dados dos Censos Nacionais de 1980 e 1991, ajustadas aritmeticamente para 1°. de julho e calculada a taxa geométrica de crescimento intercensitária. A análise da variação regional dos óbitos, visa esclarecer se ocorre mais variação sistemática entre as áreas do que poderia ser explicado por fatores aleatórios (\'X POT. 2\', gl=k-1=25, p=0,002) e pela análise exploratória da distribuição de freqüência da variância existente. A Razão da Mortalidade Padronizada - RMP (Standardised Mortality Ratio - SMR) é calculada pela divisão da taxa diretamente padronizada em cada área pela taxa de mortalidade da área de referência (conjunto das capitais e Distrito Federal). O nível de significância da divergência com padrão de referência (razão entre óbitos observados e esperados com a padronização) é analisado pelo teste \'X POT. 2\' (g1 =1; p=0,002). O impacto da assistência médica sobre o declínio da mortalidade é estimado pela Razão de Mortalidade Evitável (RME). A RME indica a diferença percentual do nível de mortalidade por CICS observada em 1992 em relação ao que provavelmente ocorreria na ausência da assistência médica (\'X POT. 2\'; g1 =1; p=0,002). Esse cenário de previsão é simulado pela aplicação do coeficiente de regressão das taxas padronizadas de mortalidade por CIPSS (1979-1992), obtido pela análise de regressão loglinear, na taxa de mortalidade por CICS estimada para 1979 por regressão loglinear. Resultados: A mortalidade por CICS declina exponencialmente (5,4% aa.) de 1979 a 1992 e sua distribuição toma-se mais homogênea no conjunto das capitais ao final do periodo. A intervenção médica, quando medida pela RME, contribui de forma significativa (p=0,002) e abrangente (85% das capitais) para este declínio (2,5% aa. no conjunto, variando de 11,1% aa. em Fortaleza a 0,3% aa. em Vitória). A intetvenção médica é igualmente efetiva no declínio da mortalidade por CICS na maioria das capitais, seja quando interpretada pela freqüência de resultados significativos alcançados entre capitais de uma mesma macrorregião, exceto para Boa Vista (\'X POT. 2\'=5,27 p=0,02165), onde desempenho é superior ao esperado para as demais capitais da região, seja quando a comparação se faz entre todas as capitais, exceto para Boa Vista (\'X POT. 2\'=9,84 p=0,00171) e Goiânia (\'X POT. 2\'=4,30 p= 0,03815), ou mesmo entre as macrorregiões (\'X POT. 2\'=3,89 p=0,42163). Portanto, se há diferença geográfica de efetividade da intervenção médica, ela não pode ser explicada pela proporção de causas de óbito evitável que têm parte importante de seu declínio devido à influência da assistência médica. A intervenção médica é mais freqüentemente efetiva nas capitais com nível de mortalidade por CICS (RMP) superior ao esperado. Esta comparação é tão válida para o periodo de 1979-1982 (\'X POT. 2\'=19,92 p=0,00001) quanto para 1989-1992 (\'X POT. 2\'=20,52 p=0,00001) e torna evidente a importância da intervenção médica para a maior homogeneidade da mortalidade por CICS entre as capitais (s=23,34 p=0,5576), bem como para declínio do nível de mortalidade: das sete capitais com RMP superior a esperada em 1979-1982, apenas Maceió (RMP=146 p=0,002), João Pessoa (RMP=156 p=0,002) e Aracaju (RMP=153 p=0,002) encontram-se nesta situação em 1989-1992. A intervenção médica não é igualmente efetiva (\'X POT. 2\'=70,42 p=O,OOOO) quando seu impacto sobre a mortalidade é interpretado pela freqüência de resultados significativos alcançados pelas diversas causas de óbito evitável. O componente mais expressivo da influência da intervenção médica sobre a mortalidade por CICS é sua contribuição para tendência exponencial de declínio da mortalidade por doenças infecciosas intestinais: é a segunda maior taxa de mortalidade estimada em 1992 (Y\'=82/\'10 POT. 5\' ), a intetvenção médica é efetiva em 100% das capitais e contribui com 83,8% da taxa de declínio (12,07% aa.) desta causa no conjunto das capitais. Conclusão: As causas de óbito evitável considerando a influência da intervenção médica na sua taxa de declínio e o nível de mortalidade existente, podem ser classificadas em quatro grupos de acordo com sua contribuição para o declínio global das CICS no conjunto das capitais: (1) Causas que mais contribuem: doenças infecciosas intestinais (\'X POT. 2\'=33,16 p=O,OOOOO) e septicemia (\'X POT. 2\'=6,58 p=0,01033); (2) Causas que menos contribuem: tumor maligno de útero não especificado (\'X POT. 2\'=4,63 p=0,03144), tumor maligno de colo de útero (\'X POT. 2\'=4,96 p=0,02591), doença pulmonar obstrutiva crônica (\'X POT. 2\'=3,88 p=0,04899) e nefrite e nefrose (\'X POT. 2\'=5,63 p=0,01765); (3) Causas que contribuem o esperado: tuberculose (\'X POT. 2\'=2,67 p=0,10253), diabetes melito (\'X POT. 2\'=0,5337 p=0,46506), meningite (\'X POT. 2\'=1,49 p=0,22250), hipertensão arterial (\'X POT. 2\'=0,0039 p=0,95027), doença cerebrovascular (\'X POT. 2\'=0, 70 p=0,40267), infecções respiratórias agudas (\'X POT. 2\'=0,2059 p=0,64997), pneumonia e gripe (\'X POT. 2\'=2,36 p=0,12473), complicações da gravidez, parto e puerpério (\'X POT. 2\'=3,58 p=0,05864) e sintomas, sinais e afecções mal definidas (\'X POT. 2\'=0,055 p=0,81453); e (4) Causas que não contribuem: melanoma maligno de pele, doença de Hodgkin, doença reumática crônica do coração, asma, úlcera gástrica, duodenal e jejunal, apendicite, hérnia abdominal, colelitíase e colecistite.