Correlação entre diferentes métodos de avaliação clínica da classe funcional e da qualidade de vida relacionada à saúde com o resultado do teste cardiopulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca - Azevedo, Eduardo Rubio (2020)
Embasamento racional: A avaliação da capacidade funcional de pacientes acometidos pela síndrome clínica de Insuficiência Cardíaca (a IC) é componente chave na correta avaliação clínica e definição terapêutica desses pacientes. Tal dado se dá, principalmente, pelo já comprovado poder de predição prognóstica relacionada a tal informação. Tem-se hoje que o padrão ouro para a determinação da classe funcional seja a mensuração do VO2 pico alcançado num teste cardiopulmonar com esforço máximo. Porém, pela indisponibilidade em muitos serviços e por dificuldades técnicas e logísticas, tal exame ainda não é amplamente disponibilizado em serviços de saúde que prestam atendimento à pacientes cardiológicos. Tal fato impõe, de certa forma, grande valor na correta determinação da capacidade funcional por métodos clínicos. Temos hoje diversas ferramentas de avaliação clínica da capacidade funcional e de determinação de sintomas e limitações físicas relacionadas à IC, sendo a mais amplamente utilizada a classificação da NYHA, que exibe, contudo, comprovadas limitações (baixa reprodutibilidade, baixa acurácia e elevada subjetividade implícita em sua execução). Dessa forma, outros métodos clínicos vêm sendo estudados com o objetivo de suplantar a classificação da NYHAy como método clínico de escolha para determinação de limitações funcionais relacionadas à IC. Dentre os métodos clínicos então empregados neste contexto, destacamos a classificação da Specific Activity Scale (SAS) e os Patient Reported Outcome Measures (PROM), como a NYHA auto aplicada e o escore de qualidade de vida relacionado à saúde do Kansas City Cardiomyopathy Questionnaeire (KCCQ). Ainda que muito se conheça sobre tais métodos, não há na literatura estudo de correlação direta comparando-os com o padrão ouro (teste cardiopulmonar) sob a ótica da correta determinação da classe funcional. Objetivos: Os objetivos do presente estudo são avaliar de forma comparativa os métodos clínicos de mensuração da capacidade funcional, correlacionando tais resultados com os obtidos pelo teste cardiopulmonar. Métodos: Foram estudados 101 pacientes (42 mulheres) portadores do diagnóstico de IC, através de um estudo prospectivo, observacional, de comparação de métodos. Num único dia, os pacientes se submeteram a: 1 - Avaliação da classe funcional pelo método da NYHA; 2 - Avaliação da classe funcional pelo método da SAS; 3 - Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde pelo questionário KCCQ; 4 - Resposta ao questionário auto aplicado da NYHA; 5 - Teste cardiopulmonar. Para análise estatística da concordância geral dos métodos clínicos de avaliação da capacidade funcional com o teste cardiopulmonar, aplicamos o coeficiente de Kappa de Cohen ou o teste exato de Fisher. Para comparação entre as médias de VO2 pico alcançada em cada classe funcional determinada pela NYHA e pela SAS, utilizamos o teste t de Student. Para comparação simultânea de múltiplos valores de média, utilizamos o teste ANOVA de múltiplas medidas, seguida pelo pós-test de Tukey-Kramer. A análise de correlação entre os resultados das variáveis quantitativas foi realizada mediante cálculo do coeficiente de correlação de Pearson. Para avaliação da capacidade de reclassificação correta pela SAS em relação à NYHA, utilizamos o Net Reclassification Index (NRI). Para comparação de proporções pareadas utilizamos o teste de MacNemar. Resultados: Quando avaliada a capacidade funcional pela classificação da NYHA, a análise estatística utilizando-se o método ANOVA para comparação de múltiplas medidas mostrou diferença significativa entre os valores de VO2 pico das diferentes classes funcionais (p=0,023), sendo significativas apenas a diferença entre os valores da CF I e CF III (p<0,05 - pós-teste de Tukey-Kramer). Já quando se estudou a concordância entra a NYHA e a classe funcional determinada pelo TCP, chegou-se a um valor Kappa de 0,076 (erro padrão avaliado como SE Kappa de 0,057), com a força de concordância então aqui estabelecida sendo considerada fraca. Ao se avaliar a força de associação da NYHA e do TCP sob a perspectiva de grupos de acordo com a gravidade da doença, chegamos a um valor de p de 0,0964, sendo estatisticamente não significativo. Quando avaliada a capacidade funcional pela classificação da SAS, a análise estatística utilizando-se o método ANOVA para comparação de múltiplas medidas mostrou diferença significativa entre os valores de VO2 pico das diferentes classes funcionais (p=0,0034), sendo significativas apenas a diferença entre os valores da CF I e CFII e entre CF I e CF III (p<0,05 - pós-teste de Tukey-Kramer). Já quando se estudou a concordância entre a SAS e a classe funcional determinada pelo TCP, chegou-se a um valor Kappa de 0,055 (erro padrão avaliado como SE Kappa de 0,068), com a força de concordância então aqui estabelecida sendo considerada fraca. Ao se avaliar a força de associação da SAS e do TCP sob a perspectiva de grupos de acordo com a gravidade da doença, chegamos a um valor de p de 0,6591, sendo estatisticamente não significativo. Quando avaliada a capacidade funcional pela classificação da NYHA auto aplicada, a análise estatística utilizando-se o método ANOVA para comparação de múltiplas medidas mostrou diferença não significativa entre os valores de VO2 pico das diferentes classes funcionais (p=0,24). Já quando se estudou a concordância entre a NYHA auto aplicada e a classe funcional determinada pelo TCP, chegou-se a um valor Kappa de 0,107 (erro padrão avaliado como SE Kappa de 0,054), com a força de concordância aqui estabelecida sendo considerada fraca. Ao se avaliar a força de associação da NYHA auto aplicada e do TCP sob a perspectiva de grupos de acordo com a gravidade da doença, chegamos a um valor de p de 0,5953, também estatisticamente não significativo. Ao se estabelecer o estudo de correlação das variáveis contínuas determinadas no escore global do KCCQ e do valor de VO2 pico obtido no teste cardiopulmonar, chegou-se a um coeficiente de correlação de 0,1297, sendo a força de correlação aqui estabelecida sendo considerada fraca e positiva. Comparando-se agora o domínio físico do KCCQ com o TCP, chegou-se a um coeficiente de correlação de 0,1053, também sendo interpretada como correlação fraca e positiva. Já na análise de correlação entre o domínio funcional do KCCQ com o TCP, tivemos como resultado um coeficiente de correlação de 0,1594, também interpretada como correlação fraca e positiva. Numa análise adicional, vimos que do total de pacientes avaliados, 24 (24%) foram julgados em CF I pela NYHA, portanto, julgados assintomáticos do ponto de vista de limitação aos esforços. Desses, uma proporção menor de pacientes, apenas 6 (6%), continuaram como CF I após aplicação da SAS (McNemar test, p = 0,00002). Logo, 75% dos 24 pacientes foram reclassificados pela SAS como sendo \"não CF I\", portanto, sintomáticos. Das 18 reclassificações estabelecidas, 16 foram corretas (89%), ou seja, concordantes com o resultado do TCP. Portanto, a aplicação da SAS nesses pacientes mostrou uma proporção significativamente menor de pacientes CFI, sendo este achado concordante com o TCP em quase 90% dos casos. Conclusão: Os resultados encontrados no presente estudo demonstraram que os métodos clínicos de avaliação da capacidade funcional apresentam fraca correlação com o teste cardiopulmonar. Numa análise de correlação direta, nem a SAS nem os PROM foram superiores à classificação da NYHA. Por outro lado, a classificação da SAS apresentou a capacidade de reclassificar corretamente como sintomáticos (CF II, III ou IV) a maioria dos pacientes então definidos como CF I pela NYHA. Tal característica torna a SAS uma importante ferramenta para identificação de pacientes que apresentem sintomas leves a moderados, e que até então estariam sendo erroneamente classificados como assintomáticos ou sem limitações funcionais pela NYHA.