Incidência de insuficiência de corticosteroides relacionada à doença crítica e avaliação prognóstica da função adrenal e de biomarcadores em pacientes com pneumonia comunitária grave - Marino, Lucas Oliveira (2019)
Em indivíduos saudáveis, a secreção de cortisol é rigorosamente controlada pelo eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA). O cortisol, fisiologicamente, possui um padrão de secreção diurno e pulsátil, com níveis circulatórios máximos pela manhã e notável decréscimo ao longo do dia (variam de 5 - 24 Micro g/dL). A resposta ao estresse na doença aguda é caracterizada por ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA) e do sistema simpatoadrenal e consequente hipercortisolismo. Em muitos pacientes críticos, entretanto, estas vias podem estar inibidas. Os mecanismos de disfunção do eixo HHA neste contexto são ainda pouco compreendidos. Nota-se uma complexa relação entre produção deficitária de glicocorticoides e resistência tissular a estes hormônios, o que caracteriza a Insuficiência de Corticosteroides Relacionada à Doença Crítica (CIRCI). A real definição, fisiopatología, incidência e implicação prognóstica desta condição ainda são objeto de muita controvérsia. Objetivos: Determinar a incidência e o impacto prognóstico da CIRCI em pacientes com pneumonia comunitária (PAC) grave; identificar um nível de cortisol total discriminante de mortalidade; determinar a expressão de receptores de glicocorticoide [(GR) - isoformas Alfa and Beta] em polimorfonuncleares, os níveis séricos de esfingsina-1-fosfato [(S1P) - um segundo mensageiro da ação do cortisol] e suas associações com morbimortalidade e suas correlações com os níveis séricos de cortisol. Casuística e métodos: Foram incluídos no estudo 149 pacientes com PAC grave (Pneumonia Severity Index >= IV), dos quais 91 não receberam nenhuma dose de glicocorticoide antes da coleta de amostra para análise. Trata-se de uma coorte prospectiva, em que os pacientes incluídos foram divididos em dois grupos: (1) CIRCI (Cortisol <= 10 Micro g/dL); e (2) Cortisol > 10 Micro g/dL. O desfecho primário foi mortalidade hospitalar. Os defechos secundários foram: sepse, choque séptico, ventilação mecânica invasiva, injúria renal aguda, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e tempo de internação. Resultados: A incidência de CIRCI foi de 12,08% (11/91); a mortalidade dos pacientes com CIRCI foi de 9,09%, e daqueles com Cortisol total > 10 Micro g/dl de 15%, sem, contudo, diferença estatisticamente significante, bem como em relação aos desfechos secundários. Não houve diferença nos níveis de biomarcadores inflamatórios (procalcitonina - PCT - e proadrenomedulina - PROADM), assim como na expressão de GR Alfa e Beta e nas concentrações séricas de S1P. Não se observou correlação entre cortisol total e expressão de GRs, tampouco entre cortisol e S1P. O cortisol total foi mais elevado em pacientes que evoluíram à óbito [23,4 Micro g/dL (VIQ 18,6 - 38,3 Micro g/dL) vs. 16,65 Micro g/dL (VIQ 13,9 - 20,2); p = 0,0038)], com AUROC 0,751 (0,593 - 0,91), comparável à do escore multissistêmico SOFA [(Sequential Organ Failure Assessment) - AUROC 0,747 (0,593 - 0,9)]. Pacientes com Cortisol > 22,75 Micro g/dL apresentaram mortalidade substancialmente maior 39,13% vs. 5,88%; p < 0,01) e foram mais frequentemente internados na UTI (56,52% vs. 27,94%; p = 0,027). O tratamento adjuvante com glicocorticoide se associou a redução dos níveis de IL-6 ([1,499 pg/ml (0,899 - 1,89) vs. 0,698 pg/ml (0,272 - 1,279); p < 0,001]) e de cortisol total [(17,7 Micro g/dL (VIQ 7 - 20,5 Micro g/dL) vs. 12,25 Micro g/dL (VIQ 13,99 - 22,75 Micro g/dL); p = 0,001]. Não há correlação estatisticamente significante entre cortisol total e IL-6 (rho 0,02; p 0,65). Conclusões: O diagnóstico de CIRCI baseado isoladamente em cortisol total <= 10 Micro g/dL não parece apresentar utilidade clínica. Em termos fisiopatológicos, este valor não é discriminatório para a atividade tissular do hormônio. Níveis de cortisol > 22,75 Micro g/dL apresentam elevada acurácia para predição de óbito e podem ser úteis na indicação judiciosa de UTI. Por meio de mecanismos não esclarecidos e não mediados por alterações da expressão de GR Alfa e Beta, o corticoide exógeno pode suscitar menor atividade celular de glicocorticoide, fenômeno corroborado pela menor concentração de S1P. A redução do nível sérico de cortisol secundário ao tratamento adjuvante não é decorrente da queda de IL-6 (ausência de correlação entre as variáveis)