Gestão de riscos aplicada no processo de comunicação entre equipes do Centro Cirúrgico e da Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica em hospital terciário de ensino: um estudo qualitativo - Martins, Nara Regina Spall (2024)
Introdução: Os pacientes continuam sofrendo com danos evitáveis e com uma qualidade de atendimento desigual. Bons resultados clínicos dependem da qualidade dos sistemas administrativos e de processos de suporte confiáveis. As transferências de pacientes da sala de cirurgia para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são eventos conhecidos de alto risco para pacientes em estado crítico. Objetivo: Descrevemos uma nova perspectiva sobre como os fatores de risco associados ao processo de comunicação de transferência de pacientes entre o Centro Cirúrgico (CC) e a UTI podem levar a falhas na comunicação, à degradação da conscientização da equipe, a erros médicos e ao aumento dos danos ao paciente. Métodos: Os dados foram coletados de dois grupos focais semiestruturados usando abordagem de gerenciamento de riscos em cinco etapas, incluindo a realização da análise de modo e efeito de falhas (FMEA) com prestadores de serviços de saúde multidisciplinares, compostos por médicos intensivistas, enfermeiros, anestesiologistas e fisioterapeutas envolvidos em transferências de pacientes. Os resultados foram analisados por meio de uma análise de similitude para avaliar a eficácia da implementação de nova abordagem de gerenciamento de riscos. Resultados: Identificaram-se riscos associados a pacientes, equipe e instituição, bem como a possíveis riscos financeiros. A FMEA também identificou 12 falhas no processo e 36 causas que geraram 12 consequências e apontou medidas preventivas robustas para mitigar esses riscos. As equipes clínicas relataram que essa abordagem lhes permitiu ver o processo de forma mais completa como um todo, não apenas em seus silos estreitos, compreendendo os facilitadores e as dificuldades dos outros membros da equipe e como essa compreensão pode afetar seus modelos mentais, ações e a confiabilidade do processo. As equipes identificaram as principais etapas do processo de transferência do CC para a UTI que são propensas aos maiores riscos para pacientes, hospital e equipe e que, no momento, estão sendo alvo de melhorias no processo. São apresentadas recomendações baseadas em evidências para reduzir os riscos associados às transferências de pacientes. Conclusões: A implementação de uma nova abordagem interdisciplinar de gerenciamento de riscos foi usada para reprojetar o sistema de transferência de pacientes do CC para a UTI de acordo com as necessidades do paciente e do médico. Esse programa ajudou os prestadores de serviços de saúde a identificar as etapas de transferência, destacando as falhas potenciais no processo de transferência, possibilitando identificar causas, consequências e definição de planos de ação preventivos para mitigar esses riscos e melhorar a qualidade e a segurança das transferências de pacientes