Erro de imunização na administração de vacina: perspectiva da gestão - Araujo, Núbia Virginia D'Avila Limeira de (2023)
Introdução: O erro de imunização decorrente da administração vacinas é geralmente evitável e tem ocorrência mundial. No Brasil, os dados notificados não permitem análise territorial e consolidada sobre suas características - tipo de erro e imunobiológico envolvido. Objetivo: analisar os erros de imunização decorrentes da administração de vacinas, notificados no Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação, do estado de São Paulo, de 2015 a 2019. Método: estudo epidemiológico descritivo, exploratório, retrospectivo, de abordagem quantitativa, utilizando-se dados secundários das notificações dos erros de imunização. A taxa de incidência, número e frequência dos erros de imunização, com e sem eventos adversos, foram analisados com o total de 10.108 notificações. A amostra aleatória simples (1.595) foi dimensionada assumindo nove possíveis tipos de erros de imunização, todos com a mesma probabilidade, margem de erro de dois pontos percentuais e nível de confiança de 95%. Adotou-se uma ferramenta de automação do Microsoft Office Excel® para classificação dos tipos de erro e identificação do imunobiológico mais relacionado. Buscou-se identificar a existência de clusters. Resultados: a taxa de incidência do erro de imunização foi de 5,3/100.000 doses aplicadas no período analisado. Evidenciou-se 221 (2,2%) erros de imunização com eventos adversos e 9.887 (97,8%) sem eventos adversos. A análise da amostragem abrangeu 13% das salas de vacina, em 126 municípios (19,5%). Foi possível classificar 90,4% dos erros de imunização, e o mais prevalente foi o fora de idade, referente ao descumprimento do calendário vacinal. A vacina tríplice viral atenuada (sarampo, caxumba, rubéola) foi a mais envolvida. A faixa etária com maior proporção de erros foi a de menor de um ano. A elevação de notificações foi decorrente de alterações na rotina da vacinação (novos produtos e insumos, campanhas, mudanças no calendário). Os clusters acometem qualquer das classificações de erro, com maior ou menor propensão de acontecer. Conclusão: A análise sobre as notificações dos erros de imunização na vacinação fornece subsídios à gestão do programa de imunização, na identificação de oportunidades de prevenção, na recomendação de práticas seguras em vacinação e na manutenção da confiança da população ao programa público de imunização. Contribui para a reflexão sobre a complexidade de atuação na sala de vacina, reafirmando a necessidade de valoração do profissional da equipe de enfermagem e da prática profissional aprimorada. O método foi potente na descrição do perfil dos erros de imunização e como apoio à gestão.