Avaliação da hipercloremia e outros marcadores bioquímicos na evolução de pacientes pediátricos submetidos a transplante hepático - Luglio, Michele (2023)
Conhecer diferentes marcadores relacionados a pior prognóstico e complicações do pós-operatório de transplante hepático pode melhorar a condução clínica desses pacientes e otimizar alocação de recursos. Ainda são pouco conhecidos os efeitos de diferentes distúrbios eletrolíticos em pacientes pediátricos transplantados hepáticos. Objetivou-se avaliar a relação entre hipercloremia a admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) e outros marcadores bioquímicos e escores de disfunção orgânica, no prognóstico desses pacientes. Foi realizado um estudo coorte retrospectivo incluindo pacientes submetidos a transplante hepático no ICR-HCFMUSP no período de 2015 a 2019. Pacientes que preenchiam os critérios de inclusão e não os de exclusão foram incluídos no estudo, sendo seguidos pelo período de permanência na UTI, divididos em dois grupos conforme os valores de SCL, hipercloremia e não-hipercloremia. Dados de base, incluindo idade, sexo, escores PELD, MELD e PIM-3, entre outros, foram obtidos. Sequencialmente, no pós-operatório, foram analisados valores de diferentes eletrólitos séricos, marcadores bioquímicos e indicadores de disfunção orgânica. O desfecho primário principal foi tempo de permanência em UTI. Outros desfechos de interesse incluíram: mortalidade em até 28 dias, PELOD-2 sequencial, ocorrência e estágio de LRA pelo KDIGO, tempo livre de ventilação mecânica e tempo livre de droga vasoativa. Foi realizada análise estatística, incluindo diferentes testes como Chi-quadrado, testes exatos, teste t, testes de Mann-Whitney, equações de estimação generalizadas (EEG), comparações múltiplas de Bonferroni, além de análise de sobrevida e regressões de Cox e logísticas (bivariadas e múltiplas). Foi considerado um erro tipo 1 ou alfa de 5% para significância estatística. Um total de 143 pacientes foram incluídos no estudo. O diagnóstico de base mais prevalente foi atresia de vias biliares (62,9%). Vinte e sete pacientes evoluíram a óbito (18,9%), com disfunção do enxerto constituindo a principal causa de morte (29,6%). Quanto a avaliação longitudinal dos dados, os escores PELOD-2, VIS, além do lactato arterial e do ânion-gap corrigido pela albumina apresentaram comportamento médio diferente entre os grupos hipercloremia e não-hipercloremia. Quanto ao tempo de internação, a análise de sobrevida mostrou, após ajustes para variáveis de confusão, que a presença de hiponatremia durante a internação (HR 0,416; IC95% 0,279-0,621; p < 0,001) e os valores de PIM-3 (HR 0,522; IC95% 0,353-0,772; p = 0,001) associaram-se a menores chances de alta vivo. Os valores de PIM-3 apresentaram associação significativa com mortalidade em 28 dias, mesmo após ajuste para as demais variáveis (HR 1,592; IC95% 1,165-2,177; p = 0,004). No mesmo contexto, o risco de ventilação mecânica foi 53,8% menor em pacientes submetidos a transplante intervivos (p = 0,014) e cada 1% de aumento na mortalidade predita por PIM-3 elevou o risco de ventilação mecânica em 47,5%, independente das demais variáveis (p = 0,006). O risco de necessidade de drogas vasoativas (DVA) foi 50,1% menor em pacientes submetidos a transplante hepático intervivos (p = 0,024) e cada 1% de aumento na mortalidade predita por PIM-3 elevou o risco de necessidade de DVA em 52%, independente das demais variáveis (p = 0,003). Cinquenta e dois pacientes do total apresentaram LRA (36,3%). Nas análises ajustadas para diferentes fatores de confusão, a presença de hipernatremia (ORajustado 3,49; IC95% 1,32-9,23; p = 0,012), de hiponatremia (ORajustado 4,24; IC95% 1,52-11,85; p = 0,006) e os valores de PIM-3 (OR 3,052; IC95% 1,56-5,97; p = 0,001) apresentaram associação significativa com o desenvolvimento de LRA moderada/grave (KDIGO 2 e 3). O índice de angina renal (RAI) foi avaliado com 12 horas de internação em UTI quanto sua performance para predição de LRA moderada/grave com 72 horas de internação por meio de curva ROC (AUC = 0,7528) com valor de corte ideal maior ou igual a 10 (índice Youden = 0,40). A presença de hipercloremia a admissão não se associou a nenhum dos desfechos de interesse do estudo. As diferenças no comportamento evolutivo da lactatemia arterial entre pacientes com e sem hipercloremia se concentraram no primeiro dia de internação, quando avaliados conjuntamente com os valores longitudinais dos escores PELOD-2, mais elevados em pacientes não-hiperclorêmicos, pode-se supor que valores de SCL reflitam uma ressuscitação fluídica inicial mais vigorosa. As disnatremias e os valores de mortalidade predita por PIM-3 associaram-se a maiores incidências de LRA moderada/grave em nossa casuística. O RAI mostrou boa performance discriminatória individual para desenvolvimento de LRA moderada/grave com 72 horas de internação