Sistemas de investigação dos acidentes aeronáuticos da aviação geral: uma análise comparativa - Fajer, Marcia (2009)
Descreve o panorama do surgimento da aviação e das teorias de investigação de acidentes aeronáuticos. Objetivo - Analisar a investigação dos acidentes e incidentes aeronáuticos ocorridos na Aviação Geral no Estado de São Paulo no período de 2000 a 2005 e verificar sua associação a fatores organizacionais. Método - Foram comparadas as atuações das agências de investigação de acidentes aeronáuticos dos Estados Unidos, União Européia e Brasil, identificado os métodos de investigação de acidentes empregados. Foi realizado o levantamento das ocorrências com as aeronaves classificadas na categoria de aviação geral no estado de São Paulo no período 2000 a 2005 e feita a análise comparativa de 36 relatórios finais de acidentes utilizados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA) com o Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Resultados Identificou-se que as agências de investigação dos Estados Unidos e União Européia atuam de forma sistêmica e a brasileira atua isoladamente. Foi constatado que houve 636 ocorrências com aeronaves da aviação geral, sendo que 92 por cento foram incidentes, que não foram investigados. Dos acidentes, 5,5 por cento possuíam relatórios finais concluídos. A análise dos relatórios finais, segundo o CENIPA, apontou 163 fatores contribuintes, sendo que o principal fator foi o deficiente julgamento presente em 80,5 por cento dos acidentes. A utilização do modelo HFACS identificou a presença de 370 fatores contribuintes e os erros de habilidade, de decisão e planejamento inadequado foram os principais fatores contribuintes com 86,1 por cento . Considerações Finais O estudo possibilitou a identificação da falta de integração de diversos órgãos governamentais na investigação dos acidentes aeronáuticos. A ausência de investigação de incidentes aeronáuticos dificultando a prevenção. A análise do CENIPA não contempla de forma adequada os fatores organizacionais. O HFACS não deve ser uma ferramenta apenas quantificadora das causas de acidentes aeronáuticos