Homocistinúria e metabolismo da homocisteína : tratamento com creatina e fenilcetonúria como modelos - Hoss, Giovana Regina Weber (2019)
Homocistinúria é um grupo de erros inatos do metabolismo (EIM) que resultam em aumento marcante dos níveis de homocisteína (Hcy). As causas mais comuns são homocistinúria clássica (HCU), com incidência estimada em ao menos 0.29 a 1 a cada 100,000 indivíduos, e as deficiências de cblC e MTHFR. Já o termo hiperhomocisteinemia refere-se ao aumento de Hcy total (tHcy) que pode ser de origem genética, ambiental, ou multifatorial. Uma importante porção da Hcy é formada em consequência da síntese endógena de creatina (Cre), que requer a incorporação de um grupo metil doado no processo de metabolismo de metionina (Met). Além disso, a Cre é descrita com potencial antioxidante. Pacientes com fenilcetonúria (PKU) tem seu tratamento baseado em restrição dietética de fenilalanina (Phe) e uso de fórmula metabólica. Com base na dieta pobre em proteínas esses pacientes estão em risco de desenvolver deficiência de Met e vitamina B12, aumentando consequentemente níveis de Hcy e ácido metilmalônico (MMA). Objetivos: 1) Caracterizar aspectos epidemiológicos, clínicos e bioquímicos de homocistinúrias; 2) Avaliar o papel da Cre como novo tratamento das homocistinúrias; 3) Avaliar o metabolismo da Hcy em PKU, de forma a propor novos mecanismos fisiopatológicos para a doença. Métodos: Etapa 1: revisão de literatura acerca das formas mais comuns de homocistinúria, comparando suas apresentações clínicas e bioquímicas. Etapa 2: análise de dados clínicos de 72 pacientes brasileiros (60 famílias) com HCU provenientes das cinco regiões do país. Etapa 3: estimativa da incidência mundial de HCU com base no número de heterozigotos, aplicando regras de equilíbrio de Hardy-Weinberg, para as 25 mutações mais comuns no gene CBS, presentes em bancos de dados genômicos. Etapa 4: análise de marcadores inflamatórios e de estresse oxidativo em cultivo celular de células comerciais. Resultados: Etapa 1: a manifestação bioquímica comum à HCU e às deficiências de cblC e MTHFR é o acúmulo de tHcy. Os outros aminoácidos sulfurados apresentam perfis diversos e até inversos. Alguns achados clínicos comuns dentre as homocistinúrias, são atraso no desenvolvimento e convulsões, bem como eventos tromboembólicos. No entanto, as complicações do sistema nervoso central (SNC) diferem em uma ampla variedade de apresentações e 4 severidades e são aparentemente menos pronunciadas na HCU. Etapa 2: nos pacientes brasileiros com HCU, manifestações oculares foram as mais precoces e prevalentes, bem como a principal suspeita diagnóstica. Observou-se maior prevalência de pacientes não responsivos à piridoxina, e uma pequena porção dos pacientes não responsivos manteve os níveis de Hcy indicados (<100umol/L). Os tratamentos mais comuns foram respectivamente: piridoxina, ácido fólico, betaína, vitamina B12 e dieta restrita em Met associada ao uso de fórmula metabólica. Etapa 3: conforme a frequência de heterozigotos para CBS no banco de dados gnomAD, a incidência mundial de HCU foi calculada em aproximadamente 0,38:100.000 indivíduos. Etapa 4: observamos que o conteúdo intracelular de Cre aumentou nos grupos tratados, e no grupo de células saudáveis após o tratamento houve uma redução de CAT, SOD, SH e DCFH, mas não houve diferença estatística, provavelmente devido ao pequeno número amostral. Etapa 5: o tratamento de pacientes PKU com fórmula metabólica reduz os níveis de tHcy. Nenhum dos pacientes com PKU apresentou valores de tHcy acima da faixa normal, indicando que não há deficiências evidentes de folato ou vitamina B12 entre os pacientes em tratamento, provavelmente devido ao enriquecimento das fórmulas metabólicas com estes compostos. Nas pacientes grávidas, os níveis de Phe e Hcy foram menores durante a gestação indicando melhor aderência ao tratamento. Conclusões: Há pouca sobreposição nas apresentações bioquímicas e clínicas das três formas mais comuns de homocistinúria, o que nos faz questionar se a própria Hcy é o principal metabólito patogênico. Apresentamos o panorama clínico mais abrangente da HCU já realizado no Brasil. Observa-se que a maioria dos pacientes apresenta fenótipo grave, o que sugere subdiagnóstico das formas de HCU atenuadas/responsivas à piridoxina. O grande número de indivíduos analisados e a cobertura populacional do banco de dados utilizado nos dão grande precisão na estimativa de incidência da HCU, que é um distúrbio tratável. Nossos resultados apoiam a implementação da triagem neonatal na Europa (~0,72:100.000) e na América Latina (~0,45:100.000). A Cre tem o potencial de reduzir marcadores de estresse oxidativo. Em pacientes com PKU o acompanhamento clínico e adesão ao tratamento dietético são muito importantes. O acompanhamento dos pacientes deve abordar a adequação da ingestão de proteínas, além de monitorar os níveis de Phe e os aminoácidos plasmáticos, Hcy e MMA, que devem ser avaliados para detectar a deficiência de vitamina B12, especialmente antes da concepção, para minimizar os riscos para o feto.