Avaliação do critério diagnóstico para o diabetes mellitus gestacional proposto pela Associação Internacional de Grupos de Estudo em Diabetes e Gravidez e do rastreamento pela glicemia em jejum - Bagnasco, Nelly Janet Trujillo (2013)
Diabetes mellitus gestacional definido como intolerância aos carboidratos de distintos graus de severidade na gravidez, tornou-se um importante problema de saúde pública pela sua crescente prevalência e pelas complicações relacionadas como macrossomia, pré-eclâmpsia e diabetes tipo 2 mais tarde na vida da mãe. Existem ainda controvérsias quanto ao método de rastreamento e critério diagnóstico que deve empregar-se na sua detecção. Recentemente, a Associação Internacional de Grupos de Estudo em Diabetes e Gravidez (IADPSG) propôs um novo critério diagnóstico baseado nos resultados do estudo Hiperglicemia e Desfechos Adversos na Gravidez. A IADPSG recomendou que todas as gestantes fizessem o teste oral de tolerância à glicose com 75 g em 2h nas semanas 24-28, exceto aquelas previamente diagnosticadas com diabetes em uma etapa inicial da gestação. O diabetes mellitus gestacional é então diagnosticado se for atingido ao menos um dos seguintes valores de glicemia plasmática: 92 mg/dl para jejum, 180 mg/dl para 1h ou 153 mg/dl para 2h. Os propósitos deste estudo são avaliar o impacto do critério diagnóstico proposto pela IADPSG na prevalência de diabetes mellitus gestacional e na predição de pré-eclâmpsia e de recém-nascido grande para idade gestacional. Além disso, objetivou-se também examinar o desempenho da glicemia plasmática em jejum como teste de rastreamento. Foram analisados dados do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional, um estudo de coorte multicêntrico de 5564 gestantes com idade ≥20 anos, recrutadas, consecutivamente em serviços de pré-natal do Sistema Único de Saúde entre 1991 e1995. Todas as mulheres realizaram um teste oral de tolerância à glicose com 75 g em 2h nas semanas gestacionais 24- 28. As mulheres foram seguidas até o parto e dados dos desfechos foram coletados do prontuário usando um protocolo estruturado. Medidas antropométricas foram obtidas em duplicata de acordo com um protocolo padronizado. A prevalência de diabetes mellitus gestacional segundo o critério da IADPSG foi de 18,0% (IC 95% 16,9-19,0). Segundo o critério da Organização Mundial da Saúde de 1999 (OMS de 1999), a prevalência foi de 7,2% (IC 95% 6,5-7,9), mas considerando também os casos de glicemia de jejum alterada (≥ 100 mg/dl), foi de 11,9% (IC 95% 11,0-12,8). A capacidade do critério da IADPSG para predizer desfechos adversos da gravidez foi similar à da OMS de 1999 para grande para idade gestacional (RRIADPSG=1,32, IC 95% 1,05- 1,65; RROMS1999=1,66, IC 95% 1,24-2,21) e para pré-eclâmpsia (RRIADPSG=1,23, IC 95% 0,83- 1,82; RROMS1999=2,26, IC 95% 1,45-3,50). As frações atribuíveis correspondentes foram de menores valores para o critério diagnóstico da IADPSG. A avaliação da acurácia do critério da IADPSG em predizer desfechos revelou maior sensibilidade prognóstica comparada ao critério da OMS de 1999. Como um trade-off, o critério da IADPSG apresentou menor especificidade prognóstica. Esta acurácia limitada é consistente com o desempenho, em termos de áreas sob a curva característica operatória do receptor (ROC), para os níveis de glucose plasmática em jejum, 1h e 2h: 0,553 (IC 95% 0,522-0,584), 0,583 (IC 95% 0,553-0,613), 0,571 (IC 95% 0,540-0,601) para grande para idade gestacional; e 0,561 (IC 95% 0,511-0,610), 0,610 (IC 95% 0,560-0,655), 0,618 (IC 95% 0,570-0,670) para pré-eclâmpsia, respectivamente. Para a glicemia plasmática de jejum como teste de rastreamento, a área sob a curva ROC foi de 0,960 (IC 95% 0,951 – 0,968), mas excluindo a glicemia plasmática de jejum do critério diagnóstico, foi de 0,766 (IC 95% 0,736 – 0,796). Os pontos de corte para a glicemia plasmática de jejum de 81-85 mg/dl classificaram 48,9- 34,4% das mulheres como tendo um teste positivo. O ponto de corte de 81 mg/dl mostrou sensibilidade de 83,3% para o critério da IADPSG sem incluir a glicemia plasmática em jejum, enquanto que o ponto de corte de 85 mg/dl, apenas de 70,0%, mas à custa de menor especificidade. Em resumo, o critério da IADPSG conduz a um aumento na prevalência de diabetes mellitus gestacional quando comparado a uma alternativa tradicional (critério da OMS de 1999), mas não melhora a predição de desfechos adversos da gravidez. Os custos aumentados associados ao tratamento de maior número de gestantes necessitam ser balanceados contra os benefícios potencialmente aumentados. A glicemia de jejum é um teste válido para identificar mulheres com DMG ou em maior risco de ter DMG e assim requerer um teste diagnóstico como o teste oral de tolerância à glicose com 75 g em 2h. O uso da glicemia de jejum como teste de rastreamento poderia reduzir os custos e ser mais conveniente às gestantes.