Distúrbios respiratórios do sono na infância e vida adulta : preditores de apneia obstrutiva do sono e qualidade de vida - Abreu, Cassiana Burtet (2018)
Introdução: Obstrução intermitente das vias aéreas e redução substancial do fluxo aéreo, causado pelo colapso da região faríngea durante episódios de apneia, são características presentes em indivíduos com distúrbios respiratórios associados ao sono. Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é o mais frequente dos distúrbios respiratórios do sono (DRS), variando de acordo com sexo e idade e, possivelmente, decorrente de influência genética e ambiental. Estudos realizados em amostras de base populacional, utilizando polissonografia (PSG), detectaram prevalência de SAOS variando de 2 a 32%. Contudo, a maior parte dos estudos de prevalência de SAOS avaliou indivíduos com queixas de distúrbios do sono. Alto risco para SAOS pode ser detectado através de instrumentos simples, possibilitando a avaliação em consultório e a determinação em estudos populacionais. Os instrumentos já validados para investigar DRS incluem a Escala de Sonolência de Epworth (ESE), que contempla a propensão para dormir em alguns cenários, os questionários STOP-Bang (acrônimo para Snoring loudly, Tired during the daytime, Observed apnea, Pressure for high blood pressure, Body mass index for obesity, Age ≥ 50 years, Neck with large circunference, and Gender for males) e Berlim, o qual é bastante similar ao STOP-Bang, mas possui perguntas adicionais detalhando frequência de ronco, apneia e cansaço diurno. Em indivíduos adultos, SAOS associa-se a condições que afetam a qualidade de vida como piora cognitiva, fadiga crônica, sonolência diurna excessiva, sintomas depressivos e disfunção erétil. A maioria dos estudos avaliando qualidade de vida em pacientes com SAOS incluiu pacientes com diagnóstico prévio de DRS recrutados em populações selecionadas e com idade inferior a 60 anos. Crianças também apresentam sintomas de DRS e a prevalência de SAOS tende a estar aumentada entre aquelas com 3 a 8 anos. A presença de SAOS tem sido associada com pior desempenho em testes de aprendizagem, inteligência, e desempenho acadêmico. Além disso, crianças com indicação de adenotonsilectomia submetidas à cirurgia apresentaram melhor desempenho em testes de atenção visual e redução na sonolência diurna. Instrumentos que investigam SAOS em indivíduos adultos oferecem potencial para detecção de pacientes com alto risco em crianças e adolescentes, mas a heterogeneidade nos critérios de anormalidade entre os estudos dificulta sua aplicação. Sejam diferenças nos critérios de anormalidade do índice de apneia e de hipopneia, quantificados através de PSG, ou mesmo para os testes de rastreamento, a resultante é a variabilidade na prevalência de SAOS. Outro aspecto pouco investigado é a associação entre o padrão de sono de indivíduos adultos e o sono de seus filhos. Embora existam estudos mostrando que o padrão do sono de pais e filhos é afetado reciprocamente e influencia o comportamento e funcionamento geral da família, há poucos estudos sobre o tema. Diante desse espectro de apresentações e variações na gravidade da mesma condição e de suas potenciais consequências deletérias, a avaliação de questionários para rastreamento de SAOS parece ganhar espaço na abordagem de DRS. Portanto, o panorama descrito delimita lacunas do conhecimento e a necessidade de avaliarem-se melhor os questionários disponíveis em crianças e em indivíduos idosos, a associação de SAOS com qualidade de vida, em estudo de base populacional, e a prevalência de alto risco para SAOS em amostra não originária de centros de referência. Finalmente, a investigação de agregação familiar de DRS persiste como uma questão a ser explorada em estudos de base populacional. Objetivos gerais: Nos três estudos apresentados nessa tese investigou-se DRS em crianças, adolescentes, indivíduos adultos e idosos a prevalência, avaliou-se a associação com qualidade de vida, validaram-se instrumentos usados no rastreamento de SAOS em crianças, comparativamente a PSG, e por fim avaliou-se a agregação familiar de DRS entre mães e filhos. Participantes, Métodos, Resultados e Conclusões: No primeiro artigo, avaliou-se a prevalência de DRS e sua associação com qualidade de vida em um estudo transversal, de base populacional, incluindo adultos, entre 18 e 90 anos, residentes em Porto Alegre, no sul do Brasil. Participantes foram selecionados aleatoriamente através de amostra por estágios múltiplos, sendo representativa da população. Pesquisadores realizaram entrevistas domiciliares, utilizando questionário padronizado que incluía características biológicas, nível socioeconômico, estilo de vida e escalas para avaliação de DRS (ESE, questionários Berlim e STOP-Bang e duração do sono). Qualidade de vida foi avaliada através do questionário Short-Form Health Survey (SF-12), validado para o Brasil, em 1858 indivíduos, sendo 647 adultos jovens, 612 adultos com 40-59 anos e 599 idosos. Na análise, corrigida para o efeito do desenho do estudo, detectou-se predomínio de participantes do sexo feminino (60%), enquanto 40,3% dos homens (vs. 12,4% das mulheres) apresentaram questionário STOP-Bang positivo (≥ 3 itens) e sonolência diurna excessiva (29,4% vs. 24,7%), detectada pelo questionário Epworth > 10. A prevalência de alto risco para apneia obstrutiva do sono (AOS) aumentou diretamente com a idade. Participantes com alto risco de AOS no questionário STOP-Bang apresentaram menor qualidade de vida para domínio físico [média: 48,5 (IC95%: 47,6-49,5) vs. 51,1 (50,5-51,7)] e para o domínio mental [média: 47,2 (IC95%: 45,7-48,8) vs. 50,9 (50,2-51,5)], independentemente de idade, escolaridade e atividade física. Alto risco para AOS, avaliada pelo questionário Berlim e sonolência diurna, determinada pela ESE, apresentou associação inversa e independentemente com qualidade de vida, tanto para o domínio físico quanto mental de qualidade de vida. Em conclusão, distúrbios respiratórios do sono associam-se com menor qualidade de vida, independentemente de características fenotípicas. No segundo artigo, avaliou-se o desempenho diagnóstico do questionário STOP-Bang, da ESE, do tempo de sono e de sintomas de AOS em crianças e adolescentes, comparativamente ao diagnóstico polissonográfico, através do índice de apneia-hipopneia (IAH). Realizou-se um estudo transversal arrolando-se crianças e adolescentes que consultaram em clínica do sono e foram submetidas a PSG. Definiu-se anormalidade do questionário STOP-Bang pelos pontos de corte ≥ 2, ≥ 3 ou ≥ 4, ESE > 10 e PSG por IAH ≥ 1,5 e IAH ≥ 5,0. Calcularam-se as propriedades diagnósticas, valores preditivos positivo e negativo e razões de verossimilhança positivas e negativas. Acurácia dos testes foi determinada por área sob a curva (AUC) ROC, gerando um valor para maximizar os resultados verdadeiros positivos e falsos negativos. Associações foram analisadas através de regressão de Poisson modificada e cálculo de razão de prevalência (RP; IC95%). Entre 363 crianças e adolescentes investigados, 62,5% eram meninos, com 13,3 ± 3,7 anos, sendo 77,7% com ESE positiva. Aproximadamente 61% dos participantes apresentou PSG com IAH ≥ 1,5 e 24% com IAH ≥ 5,0. As AUCs para questionário STOP-Bang [0,59 (0,53-0,65)] e ESE [0,52 (0,46-0,58)] para IAH ≥ 1,5 apresentaram pior desempenho do que comparadas com IAH ≥ 5,0 [0,68 (0,61-0,74) e 0,61 (0,54-0,68)], respectivamente. Questionário STOP-Bang ≥ 2 apresentou maior sensibilidade (87% e 92%) para ambos critérios de anormalidade no IAH. No cenário de IAH ≥ 5,0, valor preditivo negativo elevado tornou improvável diagnóstico de AOS. Ronco e apneia observados associaram-se a maior prevalência de AOS, independentemente de sexo e idade, para ambos os pontos de corte do IAH. A ESE > 10 se associou com AOS, determinado por IAH ≥ 5,0. Em conclusão, a aplicação do questionário STOP-Bang e ESE em crianças e adolescentes mostra maior utilidade quando o resultado é negativo, tornando improvável o diagnóstico de AOS. Poderiam ser usados na avaliação de rotina para definir a necessidade de PSG. No terceiro artigo, avaliou-se a agregação familiar de distúrbios do sono, detectada pelo questionário STOP-Bang (alto risco para AOS), ESE e por duração do sono em crianças e suas progenitoras. Em análise transversal de mães e crianças que fazem parte de uma coorte de nascimentos de Passo Fundo, RS, Brasil. Participantes foram entrevistados utilizando-se questionário padronizado que incluía características biológicas, socioeconômicas, estilo de vida e escalas para avaliação de DRS (STOP-Bang, ESE) e duração do sono. Definiu-se anormalidade dos testes por STOP-Bang ≥ 3 e ESE > 10 (sonolência diurna excessiva). Entre 425 pares de mães e crianças com 28,8 ± 2,7 e 8,5 ± 0,4 anos, respectivamente, observou-se positividade de 7,3% no questionário STOP-Bang e 18,8% na ESE entre mulheres e 17,2% e 9,4%, respectivamente, entre as crianças. A análise multivariada mostrou agregação de alto risco de AOS entre pares de mães e crianças. Ronco materno associou-se ao aumento de 1,5 vezes no risco de ronco e de 1,9 vezes na prevalência de alto risco para AOS em crianças. Questionário STOP-Bang caracterizando alto risco de AOS nas mães, elevou em cerca de duas vezes a prevalência nas crianças, independentemente de fatores de confusão. Da mesma forma, sonolência materna excessiva associou-se a duplicação no risco de sonolência nas crianças. Em conclusão, há agregação de sintomas de DRS e de alto risco para AOS em mães e filhos, o que pode agilizar o diagnóstico precoce e a redução de consequências deletérias.