Avaliação da efetividade da realização de teleconsultorias na qualificação dos referenciamentos entre atenção primária e atenção especializada para pacientes portadores de condições crônicas em Endocrinologia - Katz, Natan (2016)
Introdução: O referenciamento de pacientes da Atenção Primária à Saúde (APS) para outros níveis de atenção é uma atividade necessária para garantir a integralidade do cuidado e um importante determinante na qualidade e custos em saúde. O mais importante desfecho deve ser o benefício para o paciente, provendo a consulta com a especialidade médica certa, no tempo certo e no lugar certo. Entretanto, nas últimas décadas, em todo o mundo, houve um aumento nas taxas de encaminhamento sem isso significar ganhos em saúde para as populações. Para estruturar um sistema de saúde com capacidade de prover serviços integrados e coordenados, é fundamental a conformação de redes de atenção à saúde. Nessas redes, a APS deve cumprir três papéis, os quais a legitimam como nível central de cuidado dos pacientes: resolução, se estima que entre 75 e 85% dos problemas de saúde de uma população devem ser resolvidos na APS; coordenação, capacidade de orientar os fluxos de pessoas e informações entre os nós da rede; responsabilização, necessidade de acolher e se responsabilizar pelas demandas da sua população. Ferramentas de Telessaúde tem potencial para auxiliar a APS no seu papel ordenador dos sistemas de saúde. Esta tese tem o objetivo de avaliar a efetividade da criação de protocolos e realização de teleconsultorias na qualificação da referência de pacientes da APS para serviços especializados em endocrinologia. Métodos: Na primeira etapa foi desenvolvido um passo-a-passo para desenvolvimento de protocolos de regulação ambulatorial. Realizou-se amostragem dos encaminhamentos de pacientes não residentes em Porto Alegre em lista de espera para consulta com serviços especializados em endocrinologia na capital do Rio Grande do Sul. Foram identificados os seis motivos mais comuns, os quais são responsáveis por mais de 80% da lista de espera para a especialidade: diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo, nódulo de tireoide, bócio multinodular e obesidade. Para esses motivos, desenvolveu-se protocolos de regulação ambulatorial com dois objetivos principais: determinar condições clínicas que indubitavelmente justificavam o encaminhamento para serviço especializado; e descrever qual deveria ser o conteúdo descritivo mínimo informado pelos médicos da APS para justificar a necessidade do encaminhamento. Esses protocolos de regulação foram aprovados na Comissão Intergestores Bipartite do Estado do Rio Grande do Sul. Foi avaliado a implantação desse protocolo para todo os 303 municípios que encaminharam pacientes para Porto Alegre desde novembro de 2013. A segunda etapa foi realizar um ensaio clínico randomizado (ECR) em cluster para avaliar a efetividade da teleconsultoria associada a regulação do acesso na qualificação dos encaminhamentos para endocrinologia. Foram randomizados 56 de um total de 96 municípios elegíveis (cada município deveria ter entre 10 e 99 encaminhamentos para endocrinologia em lista de espera), com 3471 pacientes. Os encaminhamentos dos pacientes de ambos os grupos foram regulados com o uso dos protocolos de encaminhamento. Nos municípios do grupo intervenção, acrescido à regulação foram ofertadas consultorias estruturadas por meio telefônico (p-consultations) entre os Primary Care Phisicians (PCPs) e médicos consultores do serviço 0800 do Núcleo de Telessaúde do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS). Os objetivos da consultoria eram revisar o diagnóstico e/ou o manejo clínico do paciente, nos seus diferentes aspectos, e qualificar o cuidado, quando oportuno. Após discussão do caso, os médicos assistentes eram questionados se o encaminhamento deveria ser mantido ou poderia ser cancelado. 11 Resultados: a implantação do protocolo melhorou a adequabilidade dos referenciamentos. De um total de 9.746 pacientes avaliados de novembro de 2013 até maio de 2016, 2812 (28,9%) dos encaminhamentos foram aprovados em uma primeira análise. A proporção de encaminhamentos aprovados aumentou 5.1% por mês (OR 1.051 CI 95% 1.045-1.056, p<0,001), variando de 16.4% em novembro de 2013 até 44% em maio de 2016. A análise do ECR mostrou que o proporção de encaminhamentos aprovados no grupo intervenção foi 16,7% menor que no grupo controle (29,6% vs. 46,3%; OR=0,48, p< 0,001), com um encaminhamento evitado para cada seis regulados (NNT=6). A realização das teleconsultorias mostrou alta eficácia, com a resolução na Atenção Primária à Saúde de dois encaminhamentos para teleconsultoria a cada três referenciamentos discutidos. Conclusão: A utilização de ferramentas de telessaúde como as p-consultorias são uma estratégia possível para qualificar os referenciamentos de pacientes da APS, desde que sejam incorporadas como um nó obrigatório no sistema logístico das informações em saúde. Nesse cenário, a telessaúde torna-se um facilitador no transporte de informações entre os níveis de atenção (centro de comunicações), evitando o deslocamento físico de pacientes (custos e riscos), garantindo o uso das melhores práticas assistenciais (qualidade), aumentando a resolutividade da APS (integralidade) e fortalecendo a responsabilidade dos médicos com seus pacientes (coordenação). Nesse cenário as TICs podem ser o elo da informação entre serviços. Contudo, mais do que isso, é necessário um grupo de profissionais gerenciando as TICs para provocar a mudança. Esse conjunto de agentes reguladores armados com TICs potentes e centradas nas pessoas pode ser um dos pontos de inflexão para a mudança. Mas, para a mudança acontecer, temos que entender que a telemedicina não é uma medicina diferente, mas sim o único caminho para onde a medicina pode e deve avançar.