Contribuição ao estudo da epidemiologia, fisiopatologia, prognóstico e tratamento da sepse grave - Friedman, Gilberto (1995)
A sepse é ainda a causa líder de morte em unidades de terapia intensiva. Esta tese explora aspectos do prognóstico, fisiopatologia, e perspectivas de tratamento da sepse grave e choque séptico. A taxa de mortalidade do choque séptico permanece muito alta apesar dos progressos terapêuticos. O capítulo 4 analisa 102 artigos da literatura internacional sobre choque séptico em adultos de 1958 até 1993. Não houve mudança na taxa de mortalidade com o tempo. Em 78 publicações as taxas de mortalidade variam de 40 a 80%. O local predominante de infecção mudou do abdômen para o tórax. Houve uma redução da incidência de bactéria Oram-negativo e um aumento de Oram-positivo e outras. Em conclusão, documentamos uma mudança na fonte e nos microorganismos causando infecção. Contudo, fomos incapazes de achar uma tendência de diminuição da taxa mortalidade. Provavelmente, a alta mortalidade ainda observada hoje é resultado do cuidado de pacientes mais graves ou o prolongamento do tempo de UTI sem um aumento da sobrevida, onde muitos pacientes acabam morrendo com falência de múltiplos orgãos. As alterações hemodinâmicas estão relacionadas tanto ao prognóstico precoce quanto tardio na evolução do choque séptico. No capítulo 5, procuramos definir as relativas contribuições das mudanças no tônus vascular e na função cardíaca para a recuperação hemodinâmica do choque séptico em 67 pacientes (24 sobreviventes), obtendo medidas hemodinâmicas inicialmente, após a ressuscitação inicial, após 12 horas e após 24 horas. Inicialmente, não IÚtviam diferenças nas variáveis estudadas entre os sobreviventes e não-sobreviventes. Durante a ressuscitação inicial, os sobreviventes demonstraram um aumento significativo na pressão arterial média e no trabalho sistólico do ventrículo esquerdo. O estudo das curvas de função ventricular esquerda indicaram uma melhora na função ventricular nos sobreviventes, mas não nos não-sobreviventes. Os resultados indicam que uma melhora precoce na função ventricular esquerda é uma marca dos sobreviventes do choque séptico. Experimentalmente, a hipóxia tecidual pode ser identificada pelo fenômeno de dependência do consumo de oxigênio (V~) no transporte de oxigênio (T~). No capítulo 6, estudamos 10 pacientes sépticos nos quais a relação V02/T~ foi avaliada durante modificações na terapia alterando o T~ em duas sucessivas fases, durante um episódio de falência circulatória aguda (Fase A) e após a recuperação deste episódio (Fase B). Na Fase A, as modificações do V02 acompanharam as mudanças no T02, mas a taxa de extração de oxigênio (EO~ permaneceu estável. Na fase B, as modificações no T02 foram associadas com mudanças opostas na E02, e o V02 permaneceu inalterado. A inclinação média da relação V02/T02 foi maior na fase A que na fase B. Os níveis de lactato e o número de órgãos falindo foram maiores na fase A que na fase B. Nosso estudo confirma que a dependência e a independência V~/T~ pode ser observada em diferentes momentos nos mesmos pacientes. Nossos achados são consistentes com o conceito que a dependência V02/T02 é uma marca de falência circulatória. Intervenções para aumentar T02 são provavelmente justificadas quando a dependência V02/T02 está presente. Tanto os níveis sangüíneos de lactato quanto o pH intramucoso (pHi) são valiosos marcadores de prognóstico em estudos clínicos. O capítulo 7 compara o valor prognóstico dos níveis de lactato sangüíneo, pHi gástrico, e a sua combinação em 35 pacientes (19 sobreviventes) gravemente sépticos. Na admissão ao estudo, 23 (66%) pacientes tinham um nível de lactato elevado e 26 (74%) um pHi baixo. Inicialmente, não havia diferenças nos níveis de lactato entre os não-sobreviventes e sobreviventes. Os níveis de lactato permaneceram elevados nos não-sobreviventes e diminuíram nos sobreviventes ao longo de 24 horas. O pHi era mais baixo nos não-sobreviventes que nos sobreviventes inicialmente e assim permaneceu ao longo das seguintes 24 horas. Dos 23 pacientes com níveis de lactato inicialmente altos, 12 dos 20 (60%) com um pHi baixo morreram, quando comparados com 1 de 3 (33%) com pHi normal. De 14 pacientes com lactato elevado após 24 horas, todos os 9 pacientes com um pHi baixo (100%), mas somente 2 de 5 (40%) com pHi normal morreram. O pHi correlacionou melhor com a PC02 intramural (PC~i) que com o bicarbonato ou déficit de base. O PC~i foi um preditor mais específico de mortalidade que o pHi. Concluímos que os níveis de lactato e o pHi são indicadores prognósticos na sepse grave, e a sua combinação melhora a avaliação prognóstica destes pacientes. O PC~i é mais específico que o pHi, o qual reflete parcialmente a acidose metabólica sistêmica. Determinações combinadas de lactato sangüíneo e pHi ou PC02i podem ajudar a predizer o prognóstico do choque séptico. O estudo da interleucina-10 (IL-10), uma citocina anti--inflamatória, tem recebido atenção recentemente. O capítulo 8 investiga a relação entre os níveis de IL-10, fator de necrose tumoral (FNT), IL-1 e a IL-6 em 11 pacientes com choque séptico e relaciona os níveis destas citocinas ao desenvolvimento de falência orgânica. O grau de falência orgânica foi quantificado para 4 sistemas orgânicos (respiratório, hepático, renal, hematológico). Os níveis de IL-10 estavam diretamente correlacionados com os níveis de FNT e ll..-6. Os níveis de IL-10 e FNT correlacionaram com o escore de falência orgânica. Apesar da IL-10 ter um efeito inibitório na produção de citocinas, a IL-10 é liberada juntamente com o FNT e a IL-6. Os níveis sangüíneos de IL-10 estão diretamente relacionados ao desenvolvimento de falência orgânica no choque séptico. A ativação e emigração descontrolada dos leucócitos na sepse severa é uma potencial causa de disfunção orgânica. Esta emigração é dependente de uma série de moléculas de adesão entre o leucócito e o endotélio. O capítulo 9 determina a segurança e a farmacocinética de um anticorpo monoclonal murfnicio para E-selectina (CY1787) em 9 pacientes com choque séptico administrado nas doses de 0.1 mg/Kg (N= 3), 0.33 mglkg (N= 3) e 1.0 mglkg (N= 3). CY1787 foi bem tolerado em todos pacientes. Sinais de choque resolveram em todos os pacientes e as falências orgânicas reverteram em 8 pacientes. Todos os pacientes sobreviveram após 28 dias de seguimento. Um efeito dosedependente do CY1787 foi sugerido por um desmame precoce do suporte adrenérgico e uma resolução mais rápida da falência orgânica no grupo que recebeu a dose mais elevada. Este estudo piloto indica que este anticorpo para E-selectina parece ser seguro e pode representar uma forma promissora de terapia no choque séptico.