Avaliação da função endotelial em pacientes com diabetes mellitus tipo1 através da dilatação arterial mediada por fluxo : associações com o tempo de diabetes e o controle glicêmico - Cé, Gislaine Vissoky (2009)
O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) está associado a uma incidência aumentada de doença micro e macrovascular. Estudos sugerem que a doença vascular no DM1 tenha como evento precursor a disfunção endotelial (DE). A hiperglicemia parece causar DE no DM1 através da geração do estresse oxidativo. O momento exato do surgimento da DE na história natural do DM1, assim como a influência do controle glicêmico de curto e longo prazo ainda não estão estabelecidos. Objetivo: O objetivo principal do presente estudo foi avaliar a função endotelial através da Dilatação Arterial Mediada por Fluxo (DMF) em indivíduos com Diabetes Mellitus tipo1. Os objetivos secundários foram analisar os fatores que possam estar envolvidos com a disfunção endotelial no DM1, como o tempo de diabetes, o controle glicêmico e a presença de complicações microvasculares, como a microalbuminúria. Métodos: Estudo prospectivo transversal com 57 pacientes com DM1 e 10 indivíduos não diabéticos, consecutivamente alocados e comparados quanto à presença de DE, através da DMF, aferida pela dilatação da artéria braquial após hiperemia reativa (dilatação endotélio-dependente) e após dilatação mediada por uso de nitrato sublingual (dilatação endotélio-independente). Considerou-se como DE quando valores de DMF foram menores ou iguais a 8% em relação ao valor basal. Os pacientes foram orientados a fazer monitorização glicêmica capilar intensiva nos 30 dias que antecederam a avaliação vascular. No 30º dia, houve coleta de exames laboratoriais e a avaliação vascular foi realizada. Dados prospectivos e históricos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), através da técnica de imunoturbidimetria (Cobas Integra 400; Roche), foram obtidos aos 3, 6, 9,12,15,18 e 24 meses anteriores ao teste para DMF. Os critérios de exclusão foram: tabagismo, hipertensão, obesidade, hipotireoidismo, uso de estatina, gestação, história de neoplasia ou doença vascular. Resultados: Em 57 pacientes com DM1 estudados, 28 (49%) apresentaram DE. A média da dilatação endotélio-dependente foi significativamente menor nos pacientes com DM1, comparados aos indivíduos não-diabéticos (9,48±6,48% vs.14,56±5,60%, p=0,02). A dilatação endotélio-independente foi significativamente menor nos pacientes com DM1 em relação aos controles (22,26±9,2% vs. 29,31±4,2%, p=0,02, VR: acima de 8%), mas não houve diferença entre os DM1 com ou sem DE (p= 0,72). O tempo de DM1 (meses) foi maior nos pacientes com DE do que nos sem DE (105,4±74,7 vs. 66,3±48,0, p=0.02) e houve correlação linear negativa entre duração do DM e presença de DE (r-0,28, p=0,02). A média da HbA1c (%) coletada no momento da avaliação vascular foi semelhante entre pacientes com DM1 com DE e sem DE (8,97%±1.85 vs 8,23%±1.45, p=0.10) e não houve correlação significativa com a DMF (r=-0,128 p=0,34). Todavia, quando as HbA1c históricas foram avaliadas, houve correlação significativa com a HbA1c aos 15 meses (r=-0,303, p=0,02) e no período de 12-24 meses anteriores ao exame vascular (r=-0,289, p=0,03), mas não com a HbA1c média de 0-12m (r=-0,181 p=0,18). A DMF foi menor nos pacientes com microalbuminúria em relação aos normoalbuminúrcos (4,83±3,81% vs 10,35±6,50%, p=0,015). A microalbuminúria também foi mais prevalente nos DM1 com DE do que sem DE (22,2% vs 3,5%, p=0,04). Considerando apenas os pacientes com DM1 com tempo de DM menor que 5 anos, 10/28 (35,7%) apresentaram DE. Com relação a dilatação não-dependente de endotélio (%), não houve diferença em relação aos controles (p=0,16) e nem entre os DM1 com e sem DE (p=0,27). A média da HbA1c na época do exame vascular também não foi diferente nos pacientes com e sem DE (8,20±0,94% vs. 7,99±1,37%, p=0,66). As correlações de Pearson entre a DMF e as HbA1c históricas foram negativas aos 12 meses (r=-0,419, p=0,03), aos 15 meses (r=-0,437, p=0,03) e com a HbA1c média de12-24 meses (r=-0,426, p=0,027). Conclusões: Pacientes com DM1 apresentam prejuízo na função endotelial, quando comparados a controles não diabéticos. A DE é um evento precoce na história natural do DM1, e está presente nos pacientes antes dos 5 anos de doença, estando associada, ao tempo de DM1, à presença de microalbuminúria e ao controle metabólico de longo-prazo. A ausência de disfunção de músculo liso endotelial no grupo com menos de 5 anos de DM, com valores de dilatação não-endotéliodependente semelhantes aos controles, sugere ser a DE um fenômeno ainda reversível nos primeiros anos de doença.