Qualidade do cuidado de adultos portadores de hipertensão e diabetes na atenção primária brasileira - Roman, Rudi (2022)
Introdução: a sociedade moderna vem experimentando um aumento progressivo da expectativa de vida, resultado de melhorias sanitárias e econômicas nas condições de vida. Como consequência da longevidade, e de comportamentos não saudáveis, aumentaram a incidência e a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), fazendo com que esse grupo de condições represente a principal carga de doença em nível global. A preocupação é tal, que os Objetivos para Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas incluem uma meta específica a respeito: redução de um terço na mortalidade prematura pelas DCNT. Compõem este grupo de doenças, entre outras, a hipertensão e o diabetes, condições de elevada magnitude e transcendência, ambas vulneráveis aos cuidados primários. A Atenção Primária à Saúde (APS), o Modelo de Cuidados das Doenças Crônicas e o uso intensivo de tecnologias de informação e comunicação são as principais estratégias advogadas para a operação eficiente e econômica dos sistemas de saúde. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) é o modelo assistencial preferencial adotado em larga escala para orientação do Sistema Único de Saúde pela APS e principal ponto de assistência às pessoas vivendo com doenças crônicas. A qualidade da assistência neste nível, entretanto, ainda é variável e heterogênea. O PCATool-Brasil é um instrumento robusto e consagrado de avaliação da APS. O presente estudo tem como objetivo avaliar a prevalência de cuidados individuais prestados na ESF do Brasil às pessoas vivendo com hipertensão e diabetes, e sua associação com a avaliação da qualidade da APS pelo usuário por meio do Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil). Métodos: estudo transversal de base nacional com um clusters de usuários adultos em atendimento na ESF do Brasil e seus médicos de referência. A coleta de dados foi realizada entre julho e dezembro de 2016 como parte de um estudo da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) para avaliação da APS e associação com o Programa Mais Médicos do Brasil (PMM). As unidades de saúde visitadas foram determinadas a partir de uma amostra sistemática de médicos da ESF, proporcional à distribuição destes nas cinco regiões do país e pareada para três tipos de contratação: intercambista cubano do PMM (cooperação OPAS), intercambista brasileiro do PMM (intercâmbio individual) e brasileiro não participante do PMM (registro regular). Para cada médico foram entrevistados 12 usuários adultos consecutivos imediatamente após consulta realizada no dia da visita, observando o critério de não ser o primeiro atendimento com o profissional. O instrumento de coleta dos usuários incluía dados sociodemográficos, o PCATool-Brasil versão adultos reduzida, dados de uso dos serviços, de comorbidades e de cuidados recebidos, e o Patient-Doctor Relationship Questionnaire (PDRQ9). Os médicos responderam um questionário autoaplicável com dados socidemográficos e o PCATool-Brasil versão profissional. Os entrevistadores preencheram ainda um checklist de estrutura das unidades. O cálculo amostral da pesquisa era de 6.193 usuários em 516 clusters, para identificar uma diferença de 0,3 pontos entre os escores PCATool (0 a 10) dos grupos, com desvio padrão de 1,7, efeito de delineamento (DEFF) 3,4 e perdas de 20%, considerando poder 80% e significância 5%. Na presente pesquisa, foram utilizados os subgrupos de adultos com diagnóstico autorreferido de hipertensão e de diabetes. O desfecho avaliado foi o cuidado recebido no último ano, apurado por múltiplos itens categóricos, consolidados na forma de uma contagem simples de cuidados para hipertensão (até 13) e para diabetes (até 17). A exposição principal estudada foi a qualidade da APS, avaliada pelos usuários, por meio da categorização do escore geral do PCATool-Brasil em Alto Escore (maior ou igual a 6,6) ou Baixo Escore (menor que 6,6). Para análise estatística foram utilizados modelos lineares generalizados hierárquicos multinível. A distribuição assumida para o modelo foi a binomial negativa. Foi estimada a razão de médias (RM) da contagem de cuidados recebidos entre os grupos. O modelo multivariável foi construído utilizando o método proposto por Hosmer e Lemeshow. As análises foram realizadas no software R versão 4.0.3, utilizando os pacotes glmmTMB versão 1.0.2.1 e emmeans versão 1.4.7. Resultados: dos 6.160 usuários entrevistados para o estudo principal, 2.736 (44,4%) autodeclararam-se portadores de hipertensão e 1.148 (18,6%) autodeclaram-se portadores de diabetes. A maioria dos usuários avaliou o serviço como de Alto Escore para APS (60,4% entre os adultos com hipertensão e 62,4% entre os adultos com diabetes). O cuidado ótimo (recebimento de todos cuidados aplicáveis) foi observado em apenas 29,1% dos adultos com hipertensão e 10,2% dos adultos com diabetes. Os usuários do grupo Alto Escore receberam, em média, 28% mais cuidados em relação aos usuários que avaliaram os serviços como de Baixo Escore para APS, RM 1,28 (IC95% 1,25-1,31) entre os adultos com hipertensão e RM 1,28 (IC95% 1,23-1,33) entre os adultos com diabetes. Adicionalmente, o cuidado da hipertensão teve associações relevantes com recomendação do médico para um familiar ou amigo (RM 1,16; IC95% 1,09-1,24), ponto do escore PDRQ9 (RM 1,05; IC95% 1,03-1,07), conhecimento pelo médico assistente do canal de suporte assistencial 0800 do Núcleo Técnico-Científico de Telessaúde do Rio Grande do Sul, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS) (RM 1,05; IC95% 1,02-1,08), estar aposentado ou afastado do trabalho por motivo de doença (RM 0,95; IC95% 0,92-0,98) e médico com segundo vínculo laboral (RM 0,97; IC95% 0,95-0,99); e o cuidado do diabetes com não ter plano de saúde (RM 1,06; IC95% 1,00-1,12), estrato sócio econômico A, B e C (RM 1,05; IC95% 1,02-1,09), ponto do escore PDRQ9 (RM 1,06; IC95% 1,04-1,08). Conclusão: o cuidado das pessoas vivendo com hipertensão e diabetes na APS do Brasil é heterogêneo e premia aqueles com melhor APS, melhor vínculo e, em alguma proporção, os menos vulneráveis. A forte associação do cuidado recebido com a avaliação pelo PCATool-Brasil evidencia a importância de fortalecer os atributos da APS, além de monitorar e avaliar sistematicamente o desempenho dos serviços. Superado o primeiro desafio, investir no modelo de cuidado para doenças crônicas, sistematizado e institucionalizado, trará ganhos adicionais. Da mesma forma, estratégias inovadoras são essenciais para romper a barreira de qualidade da ESF, que sistematicamente apresenta escores do PCATool-Brasil em torno do ponto de corte de 6,6. Para aumentar a qualidade da APS brasileira é fundamental fortalecer os atributos da mesma simultaneamente a introdução de novas tecnologias e processos inovadores de cuidado que se mostraram efetivos em contextos internacionais de APS.