Grau das malformações arteriovenosas cerebrais sem ruptura e o risco de acidente vascular cerebral e morte em pacientes não tratados - Ribeiro, Diego Sgarabotto (2018)
Introdução: As malformações arteriovenosas cerebrais (MAVs) são lesões complexas com potencial de causar hemorragia intracraniana (HIC). Estima-se que as taxas anuais de HIC em MAVs não tratadas situam-se entre 2% a 4%. A correlação entre as características de imagem presentes ao diagnóstico das MAVs, com o risco de apresentação hemorrágica inicial e com o risco de hemorragia subsequente é valiosa para prever a evolução destas lesões. Neste contexto, as MAVs não tratadas e não rotas são de especial interesse para pesquisa, e uma análise prospectiva com seguimento destas lesões poderá revelar fatores que predispõem à hemorragia. A relação entre os graus das MAVs (classificação de Spetzler-Martin) e o risco de hemorragia é muito debatida. Existe discordância sobre o papel dos parâmetros que determinam o grau da MAV (tamanho da lesão, tipo de drenagem venosa e localização cerebral) como fatores de risco para ocorrência de hemorragia. O ensaio clínico randomizado envolvendo MAVs cerebrais sem hemorragia - estudo ARUBA (A Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations), forneceu os primeiros resultados de um ensaio randomizado envolvendo MAVs não rotas. Os dados do ARUBA oferecem oportunidade para novos estudos sobre riscos de hemorragia em MAVs não rotas. Objetivo: Utilizar dados publicados no ARUBA para avaliar a relação entre os graus das MAVs não rotas e não tratadas e o risco de acidente vascular cerebral (AVC) subsequente e morte na história natural dessas lesões. Método: Estudo prospectivo que analisou coorte de pacientes (idade ≥ 18 anos) com MAVs não rotas que participaram do braço randomizado para receber tratamento conservador (observação, tratamento clínico), que integrou o ARUBA. Este estudo disponibilizou dados de sua análise “as treated” (como foram realmente tratados) para o grupo de tratamento conservador (MAVs não rotas e não tratadas). As MAVs foram estratificadas em graus (Spetzler- Martin). Para a análise de dados, a variável grau das MAVs foi dicotomizada em categorias: as MAVs dos graus I e II foram consideradas lesões de baixo grau; as MAVs dos graus III e IV foram consideradas de alto grau. Não houve registros de MAVs de grau V. O desfecho primário foi a ocorrência de AVC sintomático (hemorrágico ou isquêmico) ou morte por qualquer causa. A análise estatística foi realizada considerando as variáveis categóricas de alto ou baixo grau e correlacionando-as com a ocorrência do desfecho em cada categoria. Foi utilizado o teste exato de Fisher com valor de p < 0,05 e intervalos de confiança (IC) de 95%. Resultados: A amostra final do ARUBA foi de 223 pacientes randomizados. O grupo de tratamento conservador utilizado no estudo atual contou com 123 pacientes (“as treated”). Entre estes, 71 (57,7%) apresentaram lesões de baixo grau (I e II) e 52 (42,2%) de alto grau (III e IV). Do total de 10 (8,13%) desfechos primários, 3 (4,22%) ocorreram em MAVs de baixo grau e 7 (13,46%) em MAVs de alto grau. A correlação dos desfechos entre as categorias de graduação não demonstrou resultado significativo (p = 0,0942; RR = 0,319; IC 95%: 0,085 - 1,157). Conclusão: A análise da coorte de pacientes com MAVs não rotas e não tratadas do ARUBA demonstrou que as categorias de graduação (escala de Spetzler-Martin) não foram associadas ao desfecho de AVC subsequente ou morte. Este resultado levanta a questão de saber se é possível prever quais pacientes irão sangrar com base no grau da lesão, fornecendo um ponto de partida para mais investigações.