Desenvolvimento, implementação e avaliação de desfechos da linha assistencial de cuidados estendidos ao paciente cirúrgico de alto risco (CEPAR) - Stahlschmidt, Adriene (2022)
Para que o sistema de saúde seja eficiente, a organização do contexto cirúrgico deve atender às necessidades de pacientes e procedimentos cada vez mais complexos. Tal complexidade resulta em alta incidência de desfechos adversos, com impacto na vida produtiva e na sustentabilidade da sociedade. A medicina perioperatória visa manejar os pacientes nesse período e deve ser fortalecida, adequando sistemas às novas demandas, especialmente em cenários de recursos escassos. O grupo de pesquisa desta tese trabalha com sucesso no entendimento dos riscos perioperatórios individuais e sistêmicos e nessa linha está a criação de modelos para identificar tal risco no Brasil. O investimento nestes modelos, todavia, só é justificável se impactar processos assistenciais, sendo capaz de reduzir subjetividade na avaliação, auxiliar na tomada de decisões, facilitar o compartilhamento de informações e permitir modificação de processos e organização de níveis de cuidado. Apesar de haver iniciativas internacionais para redesenho do processo perioperatório, as evidências provêm de grupos e instituições isoladas, a exemplo de programas criados para cirurgias abdominais, de quadril e de urgência. Não há, até o momento, protocolos nacionais de escalonamento do cuidado em pacientes de alto risco cirúrgico. Assim, esta tese visa ampliar o conhecimento através do desenvolvimento, implementação e avaliação de uma linha de assistência a essa população. O protocolo foi idealizado pelo Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória e desenvolvido de forma multidisciplinar no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). A linha de cuidados denominada Cuidados Estendidos ao Paciente Cirúrgico de Alto Risco (CEPAR) visa otimizar a assistência através de intensificação da vigilância e escalonamento dos cuidados em complicações. Para tal, compreende: identificação pelo modelo Ex-Care e comunicação do risco cirúrgico; checklist de alta da unidade de recuperação pós-anestésica; admissão imediata pela enfermagem nas enfermarias; monitoramento frequente dos sinais vitais; rastreio do biomarcador troponina T de alta sensibilidade (hsTnT) e intensificação de assistência das equipes médicas. Salienta-se que o modelo Ex-Care foi desenvolvido e validado no HCPA, com alta acurácia e aplicabilidade. Analisamos a efetividade clínica do CEPAR por comparação de duas coortes: cuidados usuais (setembro/2015 a dezembro/2016) e intervenção (fevereiro/2019 a março/2020). O desfecho primário foi mortalidade em 30 dias e os secundários foram tempo de internação, chamadas ao time de resposta rápida (TRR), internação não planejada em unidade de terapia intensiva (UTI), reintervenções e reinternação. Além disso, avaliamos o impacto da hsTnT e da alocação em UTI em desfechos a curto e longo prazo. Ao avaliar 1431 pacientes, esta tese originou três artigos complementares. O primeiro, intitulado Enhanced peri-operative care to improve outcomes for high-risk surgical patients in Brazil: a single-centre before-and-after cohort study, sugere que a linha assistencial baseada em vigilância aprimorada em um cenário de recursos limitados pode reduzir a mortalidade (6,3% vs. 10,5% nos cuidados usuais; RR 0,46 [IC 95% 0,30–0,72]). O grupo CEPAR demonstrou escalonamento do cuidado, aumentando as chamadas ao TRR (24% vs. 12,6%; RR 0,63 [IC 95% 0,49–0,80]) e reintervenções (18,9 vs. 7,5%; RR 0,41 [IC 95% 0,30–0,59]). As análises de hsTnT são descritas em Troponin elevation as a marker of short deterioration and one-year death in a high-risk surgical patient cohort in a low-middle income context: a postoperative approach to increase surveillance. A elevação perioperatória de hsTnT foi associada à morte pós-operatória nos diferentes níveis: hsTnT 14-65 ng/L (HR 1,75 [IC 95% 1,07–2,87]) e hsTnT> 65ng/L (HR 2,45 [IC 95% 1,35–4,45]). Associou-se também com complicações não cardíacas (RR 1,47 [IC 95% 1,16–1,85]) e utilização não planejada da UTI (RR 2,98 [IC 95% 1,35– 6,58]). O estudo corrobora a evidência de que a hsTnT é um importante marcador prognóstico e de que pacientes de alto risco podem ser o alvo do rastreio em cenários de recursos limitados, auxiliando na definição níveis de cuidado e impactando em desfechos. Por fim, analisamos o impacto da alocação pós-operatória em UTI no artigo Intensive care admission and outcomes of a cohort of high-risk surgical patients in Brazil: the need to improve the decision-making process in a low resource scenario. A alocação em UTI em si não foi determinante para mortalidade (RR 0,91 [IC 95% 0,68-1,20]). Observou-se, todavia, que a maior mortalidade entre alocados em UTI foi associada ao risco basal do paciente e à instabilidade no pós-operatório. Os pacientes de muito alto risco segundo o modelo Ex-Care (mortalidade ≥ 10%) apresentaram maior mortalidade (RR 2,11 [IC 95% 1,54–2,90]) e internação em UTI (23,3% vs 13,1%). Assim, sugere que modelos de risco podem ser ferramentas úteis para tomada de decisão sobre alocação pós-operatória em UTI. Esta tese é pioneira ao relatar a implementação e o impacto de uma linha de cuidado perioperatória a partir da estratificação de risco pelo modelo Ex-Care. Explora também aspectos relevantes acerca da melhoria da vigilância, utilização de biomarcadores e de terapia intensiva nessa população. O CEPAR otimizou a ação das equipes, reduzindo mortalidade e consolidando-se como novo padrão assistencial no HCPA. Espera-se que tais resultados fundamentem a priorização de esforços de criação de programas nacionais capazes de tornar o sistema de saúde mais eficiente na assistência ao paciente cirúrgico.