Construção de curva de peso gestacional em uma coorte de gestantes brasileiras eutróficas usando modelos aditivos generalizados de localização, escala e forma - Mazzini, Ana Rita de Assumpção (2015)
Introdução: O monitoramento do ganho de peso gestacional é de extrema importância nos cuidados pré-natais, pois pode evitar diversos desfechos desfavoráveis tanto para mãe quanto para o bebê. A maioria dos países utiliza algum tipo de referência para o acompanhamento do peso gestacional. Essas referências, muitas vezes, são baseadas em suas próprias populações ou em populações de outros países. Considerando-se que características populacionais variam de acordo com etnia, localização geográfica, hábitos alimentares, medidas antropométricas e condições socioeconômicas, dentre outros fatores, as recomendações baseadas em populações específicas são preferíveis para monitorar o peso gestacional. Várias metodologias são utilizadas para a construção de referências de peso gestacional. A OMS (Organização Mundial da Saúde) recomenda utilizar estudos longitudinais, a partir de populações selecionadas com baixa prevalência de complicações maternas e fetais. No Brasil, as referências utilizadas para peso gestacional são baseadas em duas populações internacionais; essas populações não utilizaram estudos longitudinais para gerar as referências, o que faz com que o Brasil necessite desenvolver sua própria abordagem para o monitoramento do peso gestacional. Objetivo: Construir uma curva de peso gestacional a partir de uma coorte de gestantes brasileiras, utilizando a metodologia estatística recomendada pela OMS para a construção das curvas padrão de crescimento infantil. Método: Dados do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG), estudo multicêntrico que reuniu gestantes de seis capitais brasileiras (Porto Alegre, Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Manaus e Fortaleza), foram utilizados para a construção da curva. Foram selecionadas 2.103 gestantes eutróficas, de acordo com IOM (Institute of Medicine) (2009), com bons desfechos gestacionais, ou seja, foram excluídas gestantes com diabetes mellitus gestacional, com distúrbios hipertensivos, com gestações múltiplas e com partos prematuros (<37 semanas de gestação); excluíram-se também casos de gestantes com recém-nascidos de baixo peso ao nascer (BPN) ou com recém-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG) e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG), bem como casos de macrossomia. Dentre essas gestantes eutróficas, foram sorteadas 918, que irão fazer parte da validação da curva. Para a construção da curva, ficaram 1.179 gestantes eutróficas com bons desfechos gestacionais. Para o ajuste, foi utilizado o método GAMLSS (Modelos Aditivos Generalizados de Localização, Escala e Forma) do software R, que estimou os percentis 3, 5, 10, 25, 75, 90, 95 e 97. Após algumas exclusões, a segunda etapa do trabalho utilizou as 918 sorteadas (gestantes eutróficas com bons desfechos) e mais 901 gestantes eutróficas que tinham pelo menos um dos desfechos gestacionais indesejáveis descritos acima (com exceção de gestações múltiplas e diabetes mellitus), totalizando 1.817 gestantes para o grupo de validação. Com os percentis estimados pela curva de peso gestacional, foram definidos pontos de corte que determinaram os fatores de risco para os desfechos de interesse. A influência dos fatores de risco sobre os desfechos foi medida através do risco relativo (RR) e seus respectivos intervalos, com 95% de confiança, estimados através de regressão de Poisson com variância robusta. Os riscos relativos e seus respectivos intervalos de 95% de confiança foram estimados para a exposição em algum momento da gestação e para a exposição em algum momento dentro de cada trimestre. Os percentis foram avaliados sem ajustar para nenhum possível fator de confusão. Resultados: Após testados vários modelos GAMLSS, o que melhor ajustou os dados foi o que utilizou a família de distribuição BCPE (Box Cox de Potência Exponencial), com suavizador pb (B-splines), utilizando dois parâmetros e . O percentil 25 estimado foi capaz de predizer baixo peso ao nascer, prematuridade e PIG; já o percentil 75 pôde ser utilizado como preditor de distúrbios hipertensivos, macrossomia e GIG. Conclusão: o modelo obtido para a construção da curva de peso gestacional indicou que a relação entre peso gestacional e idade gestacional não é linear. A flexibilidade da metodologia estatística utilizada no estudo é suficiente para que possa ser aplicada utilizando-se o Índice de Massa corporal (IMC) em vez de peso gestacional. Essa metodologia também apresenta uma série de vantagens no que diz respeito às suas opções de modelagem. As curvas de percentis ajustadas foram eficientes em predizer desfechos gestacionais adversos. A metodologia aplicada nesta tese pode ser replicada para todas as categorias de IMC pré-gestacional.