Treinamento cognitivo como abordagem complementar à medicação para tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes - Rosa, Virginia de Oliveira (2018)
A maioria das diretrizes atuais preconiza tratamento combinado (medicação e abordagens não-farmacológicas) para o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Intervenções não-farmacológicas, como o Treinamento Cognitivo (TC), vêm sendo amplamente estudadas para o tratamento do transtorno. Este estudo tem o objetivo de avaliar a eficácia de um programa computadorizado de TC para crianças e adolescentes com TDAH em uso de medicação psicoestimulante. Método: trata-se de um ensaio clínico randomizado que incluiu 53 crianças e adolescentes entre 6 e 13 anos com TDAH medicados com psicoestimulantes. Os participantes foram randomizados para um dos dois grupos existentes - treinamento cognitivo ou treinamento placebo - e completaram um protocolo de 48 sessões, conduzidas 4x na semana por 12 semanas. Foram selecionados 20 participantes do estudo, 10 de cada grupo, para realizarem exame de ressonância funcional sob tarefa de atenção (Sustained Attention Task – SAT: 3 condições – 2s, 5s e 8s), memória de trabalho (N-Back: 4 condições – 0-back, 1-back, 2-back, 3-back e 4-back) e controle inibitório (Go/No-Go). Os seguintes desfechos foram avaliados pré e pós intervenção: 1. sintomas de desatenção e hiperatividade; 2. desempenho neuropsicológico; 3. performance cognitiva e ativação de áreas cerebrais em imagens de ressonância magnética funcional; 4. tempo de uso de videogame e internet e 5. funcionamento clínico global. Resultados: encontrou-se uma dificuldade maior do que a esperada para a alocação dos participantes em função de problemas logísticos tais como comparecimento nas sessões presenciais. Não se encontraram diferenças significativas entre os grupos nos sintomas do TDAH (escore pais – desatenção: p=0.58; hiperatividade/impulsividade: p=0.63. Escore professores – desatenção: p=0.58; hiperatividade/impulsividade: p=0.31). No desempenho neuropsicológico, da mesma forma, não se encontrou diferença significativa entre os grupos nas três tarefas avaliadas (Flanker Test – para avaliação de controle inibitório e atenção; List Sorting Working Memory Test – para avaliação de memória de trabalho; e Go/No-Go – para avaliação de controle inibitório e flexibilidade cognitiva). Na avaliação de neuroimagem, os seguintes achados foram encontrados: a. performance neuropsicológica – na tarefa de memória de trabalho (N-back), a acurácia dos participantes no teste diminuiu com o aumento da dificuldade do mesmo, assim como houve um efeito do tempo, demonstrando uma melhora geral na acurácia pré versus pós intervenção; já na tarefa de atenção sustentada, encontrou-se uma interação tempo x grupo x delay em relação ao tempo de reação médio, demonstrando uma melhora com o tratamento ao longo do tempo se comparado ao grupo do treino não-ativo, apenas no delay de 5s; b. ativação cerebral – identificou-se um efeito na interação do grupo x tempo x “load” em dois clusters cerebrais (1. Ínsula e putâmen direitos; 2. Tálamo e pálido esquerdos) na tarefa de memória de trabalho, assim como um efeito na interação grupo x tempo x “delay” em quatro clusters (1. Precúneo, giro angular, giro temporal médio, córtex associativo visual direitos; 2. Giro pós-central, giro pré-central e ínsula direitos; 3. Giro frontal superior e giro frontal médio direitos; 4. Precúneo, córtex visual associativo e giro angular esquerdos) na tarefa de atenção sustentada. Discussão: nosso estudo não encontrou evidências de benefício do TC para os sintomas nucleares do TDAH em crianças e adolescentes medicados com psicoestimulantes. Já os achados de neuroimagem apontam para uma possibilidade de que as alterações de ativação cerebral obtidas com a intervenção possam preceder a melhora na performance das tarefas neuropsicológicas. Isso evidencia uma maior necessidade de estudos de neuroimagem com delineamento semelhante e maior tempo de seguimento.